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Manicômios: por que eles ainda são um problema no Brasil
Foto: Luiz Alfredo/FUNDAC

Manicômios: por que eles ainda são um problema no Brasil

A Lei da Reforma Psiquiátrica tem 15 anos, mas o debate acerca do melhor modelo de atendimento e cuidado em saúde mental continua

“No hospício, tira-se o caráter humano de uma pessoa, e ela deixa de ser gente”. A frase do psiquiatra mineiro Ronaldo Simões Coelho se referia a um caso extremo brasileiro, o do Hospital Colônia de Barbacena, em Minas Gerais, onde trabalhou brevemente. O lugar, que funcionou de 1903 a 1980, sentenciou ao menos 60 mil “pacientes”, devidamente diagnosticados ou não, à morte.

“O que acontece no Colônia é a desumanidade, a crueldade planejada. É permitido andar nu e comer bosta, mas é proibido o protesto”, denunciou Coelho no fim da década de 1970, o que serviu de motivo para sua demissão. Em 1961, a revista “O Cruzeiro” já havia feito o mesmo com a reportagem “A sucursal do inferno”.

As imagens capturadas pelo fotógrafo Luiz Alfredo mostravam corpos esquálidos, nus, dormindo em amontoados de palha, as cabeças raspadas, mulheres e homens – um deles aparece agachado bebendo “água” do esgoto aberto que corria pelos pavilhões –, crianças deitadas encolhidas no pátio com o olhar vazio.

 

“Passamos pelo portão de ferro do manicômio e vimos uma gente maltrapilha andando largada pelo pátio em um silêncio sepulcral. Me distanciei do grupo de visita, comecei a fotografar sozinho e fiquei bastante chocado”, relatou Alfredo à “Vice”. “Ainda havia democracia no país àquela época, em uma cidade linda conhecida como Cidade das Rosas. Como poderia haver algo desse tipo?”. A cidade, que contava com outras seis instituições semelhantes, embora menores, passou a ser chamada de "Cidade dos Loucos".

Em 1979, o hospital seria objeto do jornal “Estado de Minas”, que publicou a reportagem “Os porões da loucura”, trabalho de Hiram Firmino e Jane Faria; e do cineasta Helvécio Ratton, que rodou seu documentário “Em nome da razão”, expondo em vídeo o que lá presenciou.

No mesmo ano, o psiquiatra italiano Franco Basaglia, um dos ícones do movimento contrário às instituições psiquiátricas no mundo, visitou Barbacena. No fim do dia, horrorizado, convocou a imprensa e disse: "Estive hoje num campo de concentração nazista. Em lugar nenhum do mundo presenciei uma tragédia como esta".

A comparação não deve soar como exagero. Para lá eram enviadas vítimas de transtorno mental, mas eram a minoria – 30%, segundo a jornalista Daniela Arbex, que contou a história da instituição no livro “Holocausto brasileiro”, de 2013. O resto da população trancafiada eram jovens mães solteiras, algumas estupradas; homossexuais, negros, pobres, mendigos, desafetos políticos, ou pessoas como Maria de Jesus, enviada para o Colônia aos 23 anos como paciente com o diagnóstico de “tristeza”. Para selar as semelhanças com os campos de concentração nazistas, muitos deles ainda chegavam de trem na estação da cidade – chamado pela população de “trem de doido”.

A intervenção do Estado veio só em 1980. Na época, o psiquiatra Jairo Toledo fazia parte de uma equipe convidada a participar da readequação do hospital. Ele sabia que a instituição já havia espremido 5 mil pessoas ali dentro entre as décadas de 1940 e 1950. Quando chegou, eram “apenas” 2 mil. O médico, admirador do italiano Franco Basaglia, prefere o termo “humanização” em vez de “reforma” da psiquiatria. Em entrevista ao Nexo, ele lembra do desafio de mudar aquela realidade na época.

“Não tínhamos pessoal, e como não podíamos aumentar o número de leitos fizemos um trabalho com médicos de base para tratar dos pacientes com uma lógica de ambulatório, resolvendo na comunidade, sem mandar para internação”, diz.

“Por isso eu digo, a grande dificuldade mesmo foi mudar a cultura, a cultura institucional de que aquilo era normal. Não era”

Jairo Toledo

Psiquiatra, ex-diretor do Hospital Colônia de Barbarcena

Na instituição, a qual Toledo veio a dirigir anos depois, até 1999, criou uma equipe multidisciplinar para receber pacientes agudos – que manifestam um transtorno de curta duração e com alta intensidade –, montou um residência para receber profissionais “ainda frescos” e inaugurou o Museu da Loucura. “Tem gente que não sabe a história deste hospital. E isso não é coisa que se pode esquecer”.

A história da instituição localizada no interior de Minas Gerais marcou o Brasil e serviu como prenúncio das transformações pelas quais passariam estruturas semelhantes – como os antigos Hospício Colônia de Juqueri, de Franco da Rocha, que chegou a ter mais de 14 mil pacientes; o Hospital Ulysses Pernambucano (conhecido como Tamarineira), de Recife; e o Hospital Juliano Moreira, de Salvador, ativo desde 1874.

A estrutura de atendimento e cuidado da população que sofre de algum transtorno mental ainda passa por adequação. Fruto do fortalecimento da luta antimanicomial, a desativação gradual desse tipo de hospital e a sua substituição por uma rede articulada de atendimento, ao menos desde a década de 1990, tem o nome de “desinstitucionalização”.

O novo quadro da saúde mental no Brasil ainda em formação continua sendo, no entanto, alvo de disputa. Quinze anos depois da publicação da chamada Lei da Reforma Psiquiátrica, vigora no país um embate sobre o melhor modo de se atender a população com sofrimento psíquico tendo em vista o horror por muito tempo ignorado como o do Hospital Colônia.

Histórico da loucura

Quem hoje carrega algum “sofrimento psíquico” ou é “paciente de um transtorno psiquiátrico” já foi “aberração”, “louco” e até “possuído por alguma entidade demoníaca” – de acordo com o pensamento católico medieval. Da exclusão social, zombaria e perseguição, os “loucos” passaram à internação em locais pretensamente preocupados com sua saúde. Hospitais – como o pioneiro Bethlem Royal, fundado em 1247, na Inglaterra – que supostamente ofereciam tratamento, mas acabavam sendo locais de experimentos abusivos e maus tratos.

A história dos hospícios, manicômios, asilos ou hospitais começa a ganhar outros contornos ainda no fim do século 18, quando sob o comando do médico francês Philippe Pinel, pacientes do hospital Bicêtre, de Paris, mantidos algemados, foram libertados. O caso se tornou um importante marco para a defesa dos direitos humanos nessas instituições.

No Brasil, a primeira instituição psiquiátrica do tipo foi aberta em 1841, durante o Império. Não por acaso, o nome dado ao local foi Hospício Pedro II, localizado no Rio de Janeiro. O número de instituições seguiu em uma crescente. No século seguinte, o país adotou um modelo com envolvimento da iniciativa privada.

O Estado, assim, entra com o dinheiro e com a fiscalização desses ambientes – o que não acontece como planejado, levando o sistema à descrença. Hospitais superlotados e pacientes sendo “tratados” sob condições degradantes acabaram sendo o resultado, ao menos até meados do século 20.

O apelo pela reforma

É nesse contexto que um movimento pela chamada “reforma psiquiátrica”, a exemplo de outros países como a Itália, toma forma no Brasil. Em 1978, sob governo militar, profissionais da área de saúde mental, como o psiquiatra Ronaldo Simões Coelho, anunciam greve e passam a denunciar as condições de hospitais psiquiátricos para o Ministério da Saúde. Como consequência, muitos são demitidos.

O episódio ficou conhecido como "crise da Dinsam" (a então recém-formulada Divisão Nacional de Saúde Mental). A categoria de profissionais se articula e organiza o Encontro Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, em São Paulo, de onde nasce o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (o MTSM), envolvendo pessoas de formação também diversa à de saúde.

O grupo passa, então, a reivindicar "uma sociedade sem manicômios" e marca no calendário nacional o dia 18 de maio – data da realização do congresso de trabalhadores de saúde no ano de 1987 – como “Dia de Luta Antimanicomial”.

 

A pressão chegou ao Congresso, onde se discutia a nova Constituição, e de onde brotaria também leis que fazem nascer o SUS (Sistema Único de Saúde), em 1990, e deixam os antigos manicômios com os dias contados.

A nova política

Com o SUS, o município passa a ganhar um protagonismo inédito na gestão da saúde. Com a saúde mental, o apelo pelo atendimento local é o mesmo. Mas tal estrutura próxima e menor que os grandes hospitais não existia.

Em 1989, um projeto de lei (nº 3.657) é apresentado pelo deputado Paulo Delgado (PT-MG) falando sobre a “extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais”, além de regulamentar “a internação psiquiátrica compulsória”. O texto, uma conquista para o movimento antimanicomial e fundamental para a conclusão da reforma psiquiátrica no país, ficaria ainda rodando pela Câmara dos Deputados por bons anos.

No meio do caminho, em 1992, uma portaria ministerial institucionaliza os Núcleos e Centros de Atenção Psicossocial (os NAPS e CAPS). São definidos como unidades locais que oferecem “cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar (...) por equipe multiprofissional”.

Diferentes modelos de CAPS

CAPS I

É a porta de entrada para o sistema psiquiátrico. Deve fazer atendimentos individuais ou em grupo, fazendo uso de medicamentos ou oficinas terapêuticas, visitas aos domicílios dos pacientes, além de supervisionar hospitais psiquiátricos na sua região. Pode receber até 30 pacientes por dia. A equipe de até nove profissionais é formada por médico formado em saúde mental, enfermeiro e outros como psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional e técnicos. Atende áreas de até 70 mil habitantes. Abre em dias de semana, durante o dia, até as 18h.

CAPS II

Realiza as mesmas atividades que o CAPS I, mas atende uma área maior (até 200 mil habitantes) e pode receber até 45 pacientes/dia em turnos que vão até as 21h. Para isso, pode ter uma equipe maior, de até 12 profissionais, formada por psiquiatra, enfermeiro, além de psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional e técnicos.

CAPS III

É a maior unidade. Funciona em horário integral, todos os dias da semana, podendo receber até 60 pacientes por dia em áreas com população acima de 200 mil habitantes. O centro deve possuir até cinco leitos para receber pacientes para “eventual repouso e observação” durante no máximo sete dias corridos ou 10 intercalados no mês. A equipe, com até 16 profissionais, conta com dois psiquiatras, enfermeiro, além de psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional e técnicos.

CAPS Infância

Conta com a mesma estrutura e funcionamento do CAPS II, além de poder ter profissionais como neurologista e pediatra. Dentre as atividades, pode ainda fazer ações que envolvam assistência social, educação e justiça.

CAPS Álcool e Drogas

Com funcionamento similar ao do CAPS II, conta com o mesmo grupo de profissionais (incluindo um médico clínico) e até quatro leitos, usados para “desintoxicação e repouso”, sem acolhimento noturno.

Essas pequenas estruturas foram muito representativas por apontarem uma nova forma de se lidar com saúde mental no Brasil. O modelo, antes resumido ao leito hospitalar, muda ao tratar o transtorno psiquiátrico mantendo o paciente envolvido no seu meio social. A substituição dos hospitais por essa “rede” de assistência seria feita aos poucos, mas aconteceria.

A Lei da Reforma Psiquiátrica, que completou 15 anos em abril deste ano, trata de “direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental (...), assegurados sem qualquer forma de discriminação”

Segundo informações do “Censo Psicossocial dos Moradores em Hospitais Psiquiátricos” (2008), entre os anos 1989 e 2007, o Estado de São Paulo teve 45 dos seus hospitais psiquiátricos fechados. O número é representativo, já que São Paulo, com suas 58 instituições do tipo, era o dono do maior número de leitos do Brasil.

Em 2001, passados 12 anos de tramitação do projeto da “Lei da Reforma Psiquiátrica”, como acabou ficando conhecida, a proposta foi aprovada (sob o nº 10.216). A lei, que completou 15 anos em abril, trata de “direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental (...), assegurados sem qualquer forma de discriminação”. Entre outras coisas, a lei inverte o modelo anterior e determina que “a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes”.

Construção da rede substituta

Os tais “recursos extra-hospitalares” constituem a chamada rede substitutiva, definida completamente pelo Ministério da Saúde só em 2011 (através da portaria nº 3.088), sob a sigla RAPS (Rede de Atenção Psicossocial).

Ela é formada por estruturas de atenção básica (UBS), psicossocial especializada (CAPS), emergência (pronto-socorro, CAPS, etc), hospitalar (com internações “em regime de curtíssima ou curta permanência"), além de “desinstitucionalização” – para pacientes que passaram por internações psiquiátricas muito longas, com as chamadas residências terapêuticas.

Resquícios

No fim de 2015, a nomeação de Valencius Wurch Duarte Filho para o cargo de coordenador nacional de saúde mental no Ministério da Saúde, desencadeou manifestações de protesto. O psiquiatra assumiu a cadeira de Roberto Tykanori, um defensor da reforma psiquiátrica.

Membros do movimento antimanicomial ocuparam o prédio da coordenação por 121 dias. Em maio deste ano, Duarte Filho foi demitido. O psiquiatra comandou a Casa de Saúde Dr. Eiras, em Paracambi, no interior do Rio de Janeiro. O manicômio privado, com 3,5 mil leitos, era o maior da América Latina e foi fechado em 2012 pelo poder público, depois de 70 anos de funcionamento ao se constatar evidências de violação de direitos humanos contra pacientes.

O caso, ainda recente, não é o único de intervenção. Em 1989, enquanto parlamentares em Brasília discutiam a reforma psiquiátrica, a Casa de Saúde Anchieta, em Santos (SP), era fechada. Com capacidade para 250 pacientes, a instituição particular contava com 500 internos. A prefeitura interveio após denúncia de vizinhos, que disseram ter ouvido gritos de pacientes. Constatado abusos – como o uso indiscriminado de eletrochoque e a medicação excessiva –, incluindo a morte de três dos internos, o local foi fechado após três décadas ativo.

Paciente violentado em instituição psiquiátrica no Ceará em 1999 resultou na primeira condenação do Brasil por violação de direitos humanos

Dez anos depois, o caso da morte de Damião Ximenes Lopes sob a guarda da instituição psiquiátrica Casa de Repouso Guararapes, em Sobral, no Ceará, deu nova temperatura ao debate. Violentado por funcionários, o homem com então 30 anos faleceu. No laudo médico, “parada cardiorrespiratória”. O caso resultou na primeira condenação do Brasil por violação de direitos humanos por desonrar os direitos à vida, à integridade física, às garantias judiciais e à proteção judicial.

Na época, o governo emitiu nota reconhecendo a violação e afirmou ter sido “consequência da insuficiência de resultados positivos na implementação das políticas públicas de reforma da saúde mental que possibilitassem procedimentos de credenciamento e fiscalização mais eficazes de instituições privadas de saúde". Hoje, em Sobral, há um CAPS com o nome de Damião.

A disputa pelo modelo

Há, no entanto, um grupo crítico ao modelo da rede de assistência psiquiátrica formada ao longo das últimas décadas. Nesta visão, a rede atual é incompleta e, por isso, deixou o sistema de assistência psiquiátrica “capenga”. É o que diz o vice-presidente da ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria), Itiro Shirakawa.

“Na época dos grandes asilos, como o de Barbacena, Juqueri (que chegou a ter mais de 7 mil pacientes), não havia tratamento e o doente mental ficava para sempre lá. Depois isso melhora, mas aí tem-se só o tratamento hospitalar [de internação], que somos contra”, afirma o psiquiatra ao Nexo.

“Tinha que ter ambulatório, porque se não o paciente vai para casa, não trata, surta e volta. É o que a gente chama de porta-giratória", diz.

“Mas agora nós temos a situação inversa: de 120 mil leitos no Brasil na década de 1990, temos só 20 mil. Com o fechamento dos hospitais de psiquiatria públicos, os familiares acabam trancando seus parentes nos quartos em casa porque não têm onde levar.”

Itiro Shirakawa

vice-presidente da ABP

Outra rota comum é o do chamado “manicômio judiciário”, caso dos pacientes de transtornos que, em surto, cometem algum tipo de crime e são enviados para hospitais de custódia e tratamento, como o da cidade de Franco da Rocha, de onde recentemente 55 fugiram após uma rebelião.

Segundo Shirakawa, a postura da associação é a de que “a rede não substituiu nada”. Citando dados do Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo), ele argumenta que “muitos dos CAPS não contam com médico clínico e nas unidades que se prestam a fazer internação, não há médicos 24 horas”.

O estudo em questão, de 2010, avaliou 85 dos 230 CAPS instalados à época no Estado de São Paulo. Destes, 56 não contavam com atendimento clínico; e apenas três, das 13 unidades de CAPS III avaliados, não contavam com atendimento 24 horas.

“Os CAPS são centros de reabilitação e não de tratamento de agudos”, diz. “Então o sistema anterior com leitos e psiquiatras foi substituído pelo CAPS que tem psicólogo, enfermeiro, mas não tem médico”, aponta.

A ABP acusa o debate sobre o atual modelo de assistência em psiquiatria de ter se “ideologizado”. Para Shirakawa, a discussão partiu de um fato do qual todos discordavam – o da internação desregrada nos grandes asilos – para uma solução extrema. O modelo ideal, diz, seriam instituições com o “sistema completo”.

“Hoje o paciente em surto agudo, se internado, sai do hospital em no máximo 30 dias. Há esse modelo ideal em hospitais universitários, que envolve hospital, pronto-socorro e ambulatório, com profissionais diversos e médicos”, diz. “Esse é um modelo pelo qual nós, psiquiatras da associação, batalhamos, mas acho que tão cedo não devemos ter.”

Em defesa da reforma

Na outra ponta da mesa, estão os pró reforma psiquiátrica, que têm como defesa de frente o argumento de que o modelo de assistência em saúde mental ainda está tomando corpo no Brasil, coisa que leva tempo por se tratar de um sistema público e que depende da ação de cada município para ser executado.

“Em saúde, o município é que faz a execução dos serviços. Isso vai determinar a forma irregular com que essa rede é distribuída em território nacional”, diz a pesquisadora especializada em saúde mental e atenção psicossocial na Fiocruz, Ana Paula Guljor. Além da posição na Fundação Oswaldo Cruz, a psiquiatra milita na Frente Estadual em Defesa do SUS e da Reforma Psiquiátrica, no Rio de Janeiro.

“Você tem lugares, sobretudo os grandes centros, onde existe uma rede potente, com uma quantidade importante de CAPS, por exemplo. Mas há outros que não investem na equipe, qualificação, insumos, etc. Então não dá para dizer que a rede não substitui a lógica anterior centrada no leito, porque isso depende da estrutura da rede, que depende do município”, diz.

A pesquisadora diz que a defesa da reforma psiquiátrica não passa pela aversão à internação – prevista na lei, em leitos de CAPS e hospitais gerais ou psiquiátricos –, mas pelo entendimento de que a quantidade de leitos não é a resposta para o problema de atendimento atual.  

“A quantidade de leitos anteriormente existentes era alta e mesmo assim não davam conta do sofrimento psíquico da população. Ou seja, não era uma questão de leito, mas de estratégia equivocada de cuidado”

Ana Paula Guljor

Pesquisadora da Fiocruz doutora em saúde pública

A estratégia adequada, para ela, é do atendimento completo em rede entendendo que o paciente demanda ser compreendido “em sua complexidade”. “Ele precisa ser cuidado mas com ações que permitam que ele se mantenha na sociedade. Há uma série de aspectos que podem estar ligados ao estigma social, à exclusão, à miséria… É um quadro duplo de sofrimento e que depende desse cuidado com contextualização social”, diz.

Guljor comenta ainda o problema da baixa fixação de profissionais nas unidades da rede, mas enfatiza que “isso não é um problema da reforma psiquiátrica, é uma questão do SUS”. “Profissionais em hospitais públicos também vivem a defasagem salarial. Recursos humanos é uma questão no SUS, e o CAPS não está fora disso”.

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