O setor privado e as vacinas: entendendo as visões polarizadas
Foto: AMANDA PEROBELLI/REUTERS

    O setor privado e as vacinas: entendendo as visões polarizadas

    Se o Brasil vier a autorizar a compra de doses de imunizantes contra a covid-19 para além do SUS, é fundamental que essa liberação seja acompanhada de um mecanismo que garanta que o sistema público não seja negativamente afetado

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    O recente debate sobre a presença do setor privado na vacinação contra a covid-19 tem girado em torno de discussões sobre equidade e eficiência. De um lado, argumenta-se que não se deve autorizar a entrada do setor privado, pois seria imoral alguns cidadãos receberem a vacina antes de outros por terem mais recursos. Por outro lado, defende-se que a possibilidade de compras privadas desoneraria a pressão sobre o setor público e aumentaria a eficiência do alcance populacional à vacina.

    O conflito entre essas duas posições antagônicas se reduz a uma questão fundamental de ordem econômica: autorizar a iniciativa privada a comercializar vacinas contra a covid-19 terá impacto negativo na capacidade do setor público de comprar e prover imunizantes?

    Aqueles que defendem a proibição da entrada do setor privado estimam que este competirá com o setor público na aquisição das vacinas. Essa competição teria dois possíveis efeitos nefastos: reduziriam a quantidade de imunizantes que o setor público conseguiria adquirir e terminaria aumentando o preço que o governo teria que pagar por eles. Consequentemente, aumentaria o tempo de espera nas filas públicas e pioraria a situação fiscal do governo.

    Já aqueles que apoiam a entrada do setor privado argumentam que a competição global já existe e ela se dá entre países poderosos. E os governos nacionais, com suas grandes demandas, detêm força de negociação que não será afetada pela demanda privada local. Em outras palavras, a iniciativa privada não teria demanda suficiente para afetar nem a disponibilidade de vacinas que o setor público conseguiria adquirir, nem seu preço. Por outro lado, ao prover vacinas para um grupo de cidadãos, a provisão privada retiraria pessoas das filas públicas, possibilitando àqueles que nelas permanecem um acesso mais rápido à proteção vacinal.

    Portanto, se tivermos a resposta à questão fundamental, as posições conflitantes poderão ser resolvidas. De fato, se a provisão privada causar redução na capacidade pública, a entrada de empresas corresponderia a um reordenamento da fila pública, beneficiando aqueles mais favorecidos que receberão a vacina antes em detrimento dos menos favorecidos que deverão esperar mais, correndo inclusive o risco de morrer na fila de espera. Trata-se de um privilégio inaceitável do ponto de vista moral e que quebraria o princípio constitucionalmente determinado de equidade.

    Por outro lado, se a provisão privada não afetar o poder de negociação do setor público, então o Estado continuará ofertando as mesmas quantidades de vacinas, mas agora para um grupo de cidadãos mais reduzido, pois cada cidadão que recebe a vacina pelo setor privado sai da fila pública, liberando espaço para outro cidadão receber sua dose mais rapidamente. Nesse caso, imoral seria não autorizar a provisão privada, que se configuraria como uma “melhora da Pareto”, uma vez que muitos cidadãos seriam beneficiados (aqueles que recebem a provisão privada bem como aqueles que recebem a provisão pública mais rapidamente) sem que ninguém fosse prejudicado.

    É fundamental compreender que a imoralidade ocorre quando não há organização e coordenação do governo federal

    A discussão sobre a possibilidade de o setor privado comprar vacinas não é prerrogativa brasileira. Na Austrália, Reino Unido, México, Indonésia, Nova Zelândia, entre outros países, está sendo travada a mesma discussão. O único país que já autorizou a compra das vacinas pelo setor privado foi o México, mas de forma restrita a empresas farmacêuticas com autorização prévia da agência sanitária mexicana (o equivalente à nossa Anvisa). Por essa razão, ainda faltam evidências para responder à questão fundamental. No entanto, a tradicional ineficiência do Estado brasileiro, potencializada por um governo que tem se mostrado totalmente despreparado (e possivelmente até desinteressado) para enfrentar os desafios da vacinação, bem como as mortes que se acumulam ao ritmo de mais de mil por dia no país, pressionam as autoridades para a liberação da entrada do setor privado.

    Se esse for o caminho a ser adotado no Brasil, é fundamental que a autorização da compra e provisão de vacinas pelo setor privado seja acompanhada de um mecanismo que busque garantir que o setor público não seja negativamente afetado.

    Vacinas diferenciadas e prioridade na negociação

    No tangente à covid-19, deve-se primeiramente compreender que não existe “a” vacina, mas múltiplas alternativas que constituem opções muito distintas entre si nos mais diversos aspectos, desde seus princípios ativos até seus preços, quantidades de doses necessárias, eficácia global, entre outros.

    A eficácia global da vacina pode variar segundo o seu tipo, além de características da população e da infraestrutura e dos insumos necessários. Por exemplo, a vacina da Pfizer-BioNTech deve ser transportada a -70ºC, temperatura só alcançada por ultracongeladores. Uma vez aberto, o imunizante deve ser mantido a temperaturas de 2 a 8º C por até cinco dias. A Coronavac, CanSino, Janssen (Johnson & Johnson), podem ser transportadas entre 2 e 8º C. A CanSino e a Janssen parecem precisar de apenas uma dose de aplicação, enquanto as demais precisam de duas.

    Ainda que, no Brasil, estejamos apenas caminhando para incluirmos mais duas alternativas de vacina, a russa Sputinik V e a Covaxin (Bharat), há grande diversidade de alternativas já disponíveis para aquisição e vacinação – atualmente são mais de 175 imunizantes potenciais em desenvolvimento pré-clínico. Essa variedade deixa mais clara a possibilidade estratégica de especialização na provisão de vacinas, com cooperação entre os setores privado e público. O Ministério da Saúde, por exemplo, tem reafirmado que as condições de infraestrutura, especialmente de transporte a baixa temperatura das vacinas da Pfizer-BioNTech e da Moderna, impossibilitam a provisão pública, que deve ser pulverizada pelos mais de 5.500 municípios brasileiros, a grande maioria dos quais não dispõe de ultracongeladores. As grandes cidades brasileiras, por outro lado, já dispõem desse equipamento e possivelmente a iniciativa privada poderia se interessar em prover essa vacina.

    Tendo em vista a existência de muitas vacinas, inclusive na etapa 3 da fase clínica, é razoável supor que a limitação na provisão ao setor público existe no curto prazo, sendo contraposta no médio prazo com a entrada de mais vacinas e, consequentemente, maior competição dos fornecedores.

    No entanto, de forma a garantir a disponibilidade de vacinas para o SUS (Sistema Único de Saúde) no curto prazo, o mecanismo de autorização de participação do setor privado deve incluir a preferência na negociação para o setor público. Essa exigência do mecanismo funcionaria da seguinte forma.

    Se uma empresa privada quiser negociar com algum fabricante, terá que avisar esse interesse ao governo que, caso não tenha acordo com esse fabricante, terá um prazo máximo (dada a urgência, sugerimos de uma semana) para iniciar sua negociação com a farmacêutica antes da empresa privada. Caso não faça uso dessa prioridade, a empresa privada fica livre para negociar primeiro com o fornecedor.

    Se decidir usar sua preferência, o setor público terá um prazo (sugerimos de um mês) para concluir sua negociação. Expirado esse prazo, tendo concluído ou não a negociação, a empresa privada estará autorizada a negociar com a fabricante.

    A exigência de prioridade do SUS na negociação visa evitar que uma empresa privada “passe na frente” do setor público, fazendo com que a subsequente negociação com o SUS se torne menos vantajosa em termos de prazo de entrega e/ou preço. Por outro lado, os prazos para o setor público indicar seu interesse e, se interessado, para negociar, visam evitar que o governo federal use indevidamente seu direito à prioridade, retardando desnecessariamente o acesso do setor privado às vacinas.

    Naturalmente, uma série de detalhes complementares deverão ser incluídos no mecanismo a ser adotado, de forma a garantir uma implementação eficaz. Por exemplo, as estratégias de vacinação tanto do setor público como do setor privado devem ser amplamente divulgadas com uma antecedência mínima, de forma a facilitar a coordenação. A exigência da preferência controlada na negociação, no entanto, é o ponto principal de qualquer mecanismo que vise garantir que a entrada do mercado privado não tenha reflexos negativos na provisão pública de vacinas contra a covid-19.

    Vale destacar que, na ausência de um governo federal com clareza operacional no plano de vacinação (com quantitativos claros e características locais, de insumo e de logística considerados), não haverá mecanismo que torne a ação estatal eficiente e efetiva. Além disso, o governo federal deveria ter controle sobre a informação de imunização, mesmo com a presença de vacinação privada, para conseguir adequadamente monitorar e avaliar a ação pública. A condição de possibilidade de aliviar as filas públicas sem afetar a oferta para o setor público e o andamento da fila de vacinação no SUS pressupõe haver algum controle para que um indivíduo não seja vacinado simultaneamente pelo setor privado e pelo SUS.

    Alguns benefícios indiretos da provisão privada

    Diferentes indivíduos veem a vacina com diferentes níveis de urgência. Tipicamente, pessoas mais jovens se sentem menos ameaçadas pelo novo coronavírus do que idosos, o que ajuda a explicar a resiliência de festas clandestinas apesar dos mais de 250 mil mortos no país. Além da idade, outros aspectos menos aparentes determinam o sentimento de urgência entre os indivíduos, como, por exemplo, o nível de ansiedade. Os desprezíveis exemplos de Assis Silva Filho, secretário de Saúde de Pires do Rio (GO), que fez sua esposa furar a fila sem se encontrar nas condições de grupo de risco por ela ser “a mulher de sua vida”, e das irmãs gêmeas Gabrielle e Isabelle Kirk Maddy, que foram contratadas pela prefeitura de Manaus um dia antes da aplicação da primeira dose da Coronavac e se demitiram depois de tomarem a segunda dose da vacina, mostram o que um indivíduo, ainda que jovem e com aparente pouco risco, é capaz de fazer para garantir acesso ao imunizante. Os diferentes níveis do sentimento de urgência nas pessoas geram tentativas desesperadas e imorais de furar a fila pública que, de tão recorrentes, levaram a Câmara dos Deputados a aprovar um projeto de lei que criminaliza o fura-fila.

    Especialistas do comportamento humano e das políticas públicas sabem como é difícil assegurar o cumprimento de uma lei quando há muitos interesses em burlá-la. A abertura do mercado privado de vacinas pode ter como consequência não planejada a redução das irregularidades associadas aos fura-filas. De fato, aqueles que dão tanto valor à vacinação antecipada e que detêm os recursos financeiros prefeririam com certeza pagar por uma vacina no mercado, reduzindo o fenômeno do fura-filas no SUS.

    As virtudes da competição fazem parte do conhecimento humano sedimentado desde, pelo menos, “A Riqueza da Nações” (1776), obra magistral de Adam Smith. Seus benefícios se aplicam de forma bastante geral. No caso das vacinas contra a covid-19 no Brasil, por exemplo, será que teríamos o empenho observado (ainda que tardio) do governo federal com a vacinação, caso o estado de São Paulo não tivesse se empenhado fortemente para a disponibilização da Coronavac? Da mesma forma, a possibilidade de o setor privado fornecer vacinas contra a covid-19 tenderá a aumentar o senso de urgência do poder público em também oferecê-las – o que beneficiará a população com uma maior rapidez no acesso, um aspecto primordial para o sucesso de qualquer plano público de vacinação, considerando especialmente a situação catastrófica em que o país se encontra há semanas com mais de mil mortes por dia. Mesmo que o setor privado, na prática, não chegue a fornecer uma quantidade significativa de vacinas, sua própria presença servirá de estímulo a uma provisão mais rápida por parte do setor público, até mesmo pela cobrança da mídia e pelo clamor da população em geral.

    A discussão em torno do acesso do setor privado pode ser sanada se o governo federal sair de sua inépcia, claramente estimando quantas doses ao longo do tempo precisará ministrar para imunizar a população brasileira. Tendo as características das vacinas em mãos e seus condicionantes (insumos e logística), com quantitativos regionais claros, a possibilidade de entrada do setor privado levaria tempo e, com a regra proposta, provavelmente ocorrerá no instante em que a oferta de vacinas estará elástica. Ou seja, quando teríamos mais entrantes no mercado de vacinas, o setor privado não limitaria o andamento da fila de vacinação no SUS.

    Finalmente, é fundamental compreender que a imoralidade ocorre quando não há organização e coordenação do governo federal. Não argumentamos que o SUS seja substituído pelo setor privado, mas que a discussão de quem poderá comprar vacinas se paute na eficiência do setor público e maior rapidez na imunização populacional. Os cidadãos precisam de presteza na vacinação e, se o setor privado quiser entrar, deveria poder fazê-lo desde que não limite ou afete a fila do SUS. Este cenário reduziria o tempo necessário para vacinar toda a população, poupando vidas e atenuando os impactos econômicos perversos da pandemia.

    Karina Bugarin é pesquisadora do Economics and Politics Research Group e doutoranda do Departamento de Economia da USP (Universidade de São Paulo).

    Maurício Bugarin é professor titular do Departamento de Economia da UnB (Universidade de Brasília) e líder do Economics and Politics Research Group. bugarinmauricio.com.

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