Como uma cidade que não faz isolamento prejudica as vizinhas

Estudo da Fiocruz sobre fluxo de atendimento de saúde no Brasil defende que medidas de combate à covid-19 sejam tomadas em conjunto por municípios e estados

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Araraquara, no interior de São Paulo, decretou lockdown em fevereiro de 2021 para tentar conter uma explosão de casos de covid-19. A medida foi eficaz na redução do número de doentes e de mortos pela infecção nas semanas seguintes, mas os hospitais não esvaziaram. A taxa de ocupação dos leitos de terapia intensiva ainda era de 92% na terça-feira (20). Os hospitais continuaram cheios porque metade dos internados era de fora da cidade.

O caso de Araraquara ilustra as dificuldades de prefeituras que endureceram as restrições de circulação, mas não conseguiram desafogar o sistema de saúde porque as regiões vizinhas não seguiram as mesmas estratégias e permitiram que o vírus continuasse circulando. O impacto de uma região em outra acontece porque a maioria das cidades não está preparada para atender casos complexos (como casos graves de covid-19 que precisam de ventilação mecânica), e a população precisa buscar ajuda em outros municípios ou estados.

Por causa dessa organização do SUS (Sistema Único de Saúde) em redes de atendimento que não obedecem, muitas vezes, os limites político-administrativos dos estados, pesquisadores da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) defenderam em nota técnica do começo de abril que os gestores de regiões vizinhas atuem em conjunto na definição de políticas de fechamento ou de reabertura das atividades.

Com mais de um ano de pandemia no Brasil, as ações de combate à doença têm sido tomadas por prefeitos e governadores de acordo com critérios próprios, o que muitas vezes gera tensões entre os governos.

Em fevereiro, por exemplo, o governador do Distrito Federal, Ibaneis Rocha (MDB), ameaçou fechar a divisa com Goiás devido à busca de atendimento por goianos com covid-19 na capital federal. Ele pediu ao governador Ronaldo Caiado (DEM) que cuidasse de sua população.

“Sem leitos e hospitais, [Goiás] transfere a obrigação de cuidar de sua população a nós, do DF. Não me furto a essa missão, mas está chegando a um ponto em que a gente precisa chamar a atenção do governador”, disse Ibaneis. Caiado reagiu dizendo que as declarações causavam “repúdio” e “nojo” e revelavam egoísmo e falta de “empatia”.

Na segunda-feira (19), o governador de Goiás voltou a tocar no assunto ao divulgar em suas redes sociais que seu estado havia vacinado cerca de 15 mil moradores do Distrito Federal. Ele pediu reciprocidade no tratamento a cidadãos goianos que buscam a vacina na capital federal.

As redes de atendimento

O estudo da Fiocruz analisou o fluxo de internações de pacientes atendidos com covid-19 em todo o país, ao longo da pandemia em 2020 e nos dois primeiros meses de 2021.

“Quando a gente olha o local onde a pessoa reside e onde ela foi atendida, a gente consegue, com alguns algoritmos, construir essa rede de atenção”, disse o pesquisador Diego Xavier, do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da fundação e um dos responsáveis pelo estudo, em entrevista ao Nexo, em março.

Os deslocamentos em busca de atendimento acontecem porque uma pequena parcela dos municípios, no geral as grandes cidades, concentram as UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) do país. “Desse modo, vários municípios dependem dos mesmos leitos para atendimento, constituindo uma rede”, diz o estudo.

13%

é a porcentagem de municípios brasileiros com leitos de UTIs

Dos 5.570 municípios brasileiros, apenas 741 deles têm leitos de terapia intensiva. A análise mostra, por exemplo, fluxos de pacientes entre Amazonas, Rondônia, Acre, Roraima e o oeste do Pará. O Pará e o Amapá também apresentam uma rede de atendimento integrada.

A mesma situação é observada nas regiões entre o norte do Tocantins e o sul do Maranhão; o norte do Maranhão e o Piauí; o norte da Bahia e Pernambuco; o nordeste da Bahia e Sergipe; e o norte de São Paulo e parte do Triângulo Mineiro, no sudoeste de Minas Gerais. Há interações também entre o oeste de Santa Catarina e o sudoeste do Paraná.

Isso significa que o quadro epidemiológico em uma região pode interferir na ocupação de leitos de outros municípios ou mesmo estados que integram a mesma rede. Se a situação da pandemia piora no sul do Amazonas, por exemplo, é possível que o impacto seja sentido em cidades do Acre e de Rondônia, onde as pessoas buscam atendimento pela maior facilidade de acesso — e não em Manaus, a capital do estado.

Segundo o estudo, em várias regiões, o “limite estadual perdeu a função em relação à vida cotidiana das pessoas”. “Em áreas de fronteira entre alguns estados, a circulação de pessoas vai além dos limites territoriais das UFs [Unidades Federativas], o que demanda decisão compartilhada entre estes estados com apoio do governo federal”, afirma o estudo.

Essa situação é percebida em cidades como Petrolina (Pernambuco) e Juazeiro (Bahia), separadas pelo rio São Francisco, ou mesmo nas cidades goianas no entorno do Distrito Federal, que motivaram o desentendimento entre os governadores.

A importância de ações compartilhadas

O estudo da Fiocruz defende que sejam tomadas “decisões compartilhadas e coordenadas” entre diferentes esferas de governo, o que não vem sendo feito na pandemia. Uma decisão do Supremo Tribunal Federal em abril de 2020 reafirmou a autonomia de estados e municípios para adotar suas próprias medidas restritivas, sem tirar o papel da União de coordenação de uma política nacional. O Ministério da Saúde, porém, tem abdicado dessa função. O presidente Jair Bolsonaro se posicionou desde o início da pandemia contrário às quarentenas recomendadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde).

De acordo com os pesquisadores, ações isoladas podem levar ao aumento de casos e provocar a ocupação dos leitos compartilhados dentro da mesma rede de atenção à saúde.

Para o pesquisador Diego Xavier, o Plano SP, que orienta a abertura ou fechamento de atividades no estado de São Paulo, é um exemplo de política equivocada de combate à pandemia por considerar apenas a realidade local. “O plano tem um erro grave porque ele se limita ao estado, como se as pessoas não viessem de outras regiões, como se o triângulo mineiro não tivesse uma conexão com o norte de São Paulo”, disse ao Nexo, em março.

Segundo ele, não adianta a Bahia, por exemplo, fechar as atividades não essenciais para reduzir os casos e as internações se Pernambuco continuar com a economia funcionando e gerando novos casos de infecção — que vão precisar de atendimento na rede compartilhada com a Bahia.

“Esse limite político-administrativo só existe na cabeça do gestor. O vírus não está nem aí onde acaba um estado e começa o outro”

Diego Xavier

pesquisador da Fiocruz, em entrevista ao Nexo, em março

O objetivo do estudo, segundo o pesquisador, é mostrar para os gestores públicos a existência dessas redes de atendimento para que eles façam um “pacto de união”. “Se não houver um pacto, não adianta. São Paulo vai tentar resolver o problema, mas Minas vai levar o problema para São Paulo, o Rio de Janeiro vai levar para Minas e aí a gente não chega a lugar algum”, afirmou.

O “achatamento da curva” de casos de covid-19, que evitaria o colapso dos hospitais, tem que ser o da rede de UTIs na qual um município está inserido — e não apenas do município em si, segundo o estudo.

É o que não foi feito, por exemplo, em Araraquara. A cidade conseguiu reduzir os casos e mortes na cidade após um lockdown, mas como os municípios vizinhos não fecharam ao mesmo tempo, pacientes ocupam os hospitais da cidade. Se os casos voltarem a subir, não haverá leitos disponíveis para todos os doentes.

Segundo o estudo, como a estrutura do SUS já é organizada em redes, isso facilitaria a definição de estratégias conjuntas. Uma resolução de 2018 da Comissão Intergestores Tripartite agrupa 438 regiões de saúde do país em 118 macrorregiões. Os municípios e estados que integram essas macrorregiões deveriam decidir juntos quais medidas restritivas seriam adotadas.

“As secretarias estaduais e municipais de saúde conhecem essas estruturas e isso é uma vantagem no planejamento que o Brasil tem. Essas áreas seguem lógicas similares de estruturação o que ajuda a criar critérios uniformes ao invés de que cada estado adote uma conformação regional diferente, sem eficiência e resolutividade para conter ou tratar a doença”, afirma o estudo.

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