Os questionamentos éticos à corrida privada pela vacina

Associação de clínicas brasileiras anunciou acordo para comprar imunizante indiano. Para professor de bioética Alcino Bonella, tentativa de ‘furar fila’ é imoral e atrapalha o combate à pandemia 

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A associação que representa a maioria das clínicas privadas brasileiras de vacinação anunciou no domingo (3) que negocia diretamente com um laboratório da Índia a compra de 5 milhões de doses de uma vacina contra a covid-19. A entidade afirmou ter criado uma comitiva para visitar o país asiático com a intenção de adquirir a Covaxin, fabricada pelo laboratório Bharat Biotech. O imunizante chegaria em março ao Brasil, segundo a entidade.

A iniciativa da ABCVAC (Associação Brasileira das Clínicas de Vacinas), que diz contar com 200 associadas e representar 70% do mercado de clínicas de vacinação no Brasil, levanta questionamentos éticos por privilegiar grupos de pessoas mais ricas em detrimento dos mais vulneráveis num contexto de escassez global de vacinas.

Com quase 200 mil mortes pelo novo coronavírus, o Brasil ainda não tem uma data para o início da vacinação dos grupos de maior risco e até a segunda-feira (4) não havia aprovado o uso emergencial de nenhum imunizante, ao contrário do que ocorre em países vizinhos como Argentina e Chile. O governo federal apostou apenas na vacina desenvolvida pela Universidade de Oxford em parceria com o laboratório anglo-sueco AstraZeneca e no consórcio Covax Facility.

A comercialização de imunizantes contra a covid-19 por clínicas e hospitais privados só poderá ocorrer caso eles tenham sido aprovados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), do governo federal. No domingo (3), a Índia autorizou o uso emergencial das vacinas de Oxford/AstraZeneca e da Covaxin. A liberação do imunizante da Bharat, porém, sofreu críticas porque a empresa não apresentou os resultados de eficácia. Ele ainda está na fase 3 dos ensaios clínicos, a última etapa de testes em humanos.

Na terça-feira (5), após dizer que a exportação da vacina de Oxford/AstraZeneca da Índia seria vetada, o fabricante Instituto Serum, que produz a substância, disse que as vendas estavam liberadas. Um eventual veto poderia afetar o Brasil, já que a Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) comprou 2 milhões de doses do imunizante de uma fábrica da AstraZeneca localizada na Índia. Num comunicado conjunto, o Instituto Serum e a Bharat afirmaram que estão "totalmente engajadas" no processo de produção e fornecimento interno e global de seus imunizantes.

O que diz o governo brasileiro

Em dezembro, a Anvisa afirmou que hospitais e clínicas particulares poderiam comprar e aplicar vacinas contra a covid-19 assim que elas fossem autorizadas para o sistema público. Em tese, portanto, a oferta de vacinas na rede particular poderia ocorrer simultaneamente a uma campanha pública de vacinação no país.

Em dezembro, o presidente da ABCVAC, Geraldo Barbosa, afirmou ao portal Poder360 que o início simultâneo da vacinação nas redes pública e privada poderia ser “vantajoso para o governo”, já que quem se vacinasse em clínicas privadas reduziria o gasto público, o que poderia ainda acelerar a imunização no país. “São as pessoas que têm maior preocupação em voltar a trabalhar normalmente, portanto isso também ajudará na recuperação da economia”, afirmou Barbosa ao site. A associação diz que negocia um excedente que foi disponibilizado pelo laboratório indiano às clínicas privadas.

Para poder ser usada no Brasil, a Covaxin precisa de registro e aval da Anvisa. A Bharat Biotech disse em nota que discute com a agência o início do processo de submissão contínua da vacina, no qual apresentaria os resultados dos testes em etapas, antes do fim dos ensaios clínicos. Mas a aprovação não é tão fácil. A Anvisa pode pedir para inspecionar as fábricas da Bharat e exigir a comprovação da eficácia em testes realizados com voluntários brasileiros, o que levaria tempo para ser feito.

Desde outubro sendo testado na fase 3, o imunizante usa o próprio coronavírus inativado em sua formulação. Ele não causa a doença, mas estimula os mecanismos de defesa e uma resposta do sistema imune. Assim como as demais vacinas, ela precisa de duas doses, aplicadas num intervalo de 28 dias entre cada uma, e pode ser armazenada a temperaturas que variam de 2º C a 8º C.

A Covaxin já havia sido incluída no plano operacional de vacinação contra a covid-19 divulgado pelo Ministério da Saúde em meados de dezembro. Segundo a pasta, havia sido firmado um memorando de entendimento com o laboratório indiano. Esse memorando não é vinculante e expõe apenas a “intenção de acordo, podendo sofrer alterações de cronograma e quantitativos a serem disponibilizados”.

O governo afirmou ter pedido informações de preços, estimativa e cronograma de disponibilização de doses e dados científicos dos ensaios clínicos. “Para a programação logística, faz-se necessário retorno das empresas sobre o quantitativo de doses disponíveis e cronograma de entrega”, afirmava trecho do plano.

A escassez de vacinas

Os laboratórios não terão capacidade de fornecer vacinas em quantidade necessária para imunizar toda a população mundial em 2021. O mundo tem atualmente cerca de 7,8 bilhões de habitantes. Segundo o Centro de Inovação para a Saúde Global da Universidade Duke, nos Estados Unidos, países pobres provavelmente teriam que esperar até 2023 e 2024 para imunizar toda a sua população.

Por ter apostado em poucas opções de vacina, o Brasil não alcançou ainda as duas doses per capita necessárias. O país tem uma população de 211 milhões de habitantes. O Ministério da Saúde citou em seu plano de vacinação a garantia de 350 milhões de doses, número insuficiente. Seriam necessárias mais de 422 milhões de doses, sem considerar as perdas comuns, que podem variar de 10% a 20%.

Devido à escassez, os governos têm definido grupos prioritários. Os primeiros a serem vacinados são as pessoas mais vulneráveis ao vírus, ou seja, os que mais têm chances de se infectar e morrer, como profissionais de saúde e idosos.

O próprio plano de vacinação do governo federal divulgado em dezembro delimita três grupos que serão vacinados primeiro. Na segunda-feira (4), o Ministério da Saúde afirmou que a rede particular deverá seguir a mesma lista de grupos prioritários da rede pública caso seja autorizada a vender vacinas contra a covid-19.

As etapas do plano nacional

Primeira fase

Trabalhadores da saúde, pessoas de 75 anos ou mais, pessoas de 60 anos ou mais que vivem em lar para idosos, população indígena aldeada em terras demarcadas, povos e comunidades tradicionais ribeirinhas.

Segunda fase

Pessoas de 60 a 74 anos. Este é o grupo mais volumoso, com cerca de 22 milhões de pessoas, segundo o ministério.

Terceira fase

Pessoas com diabetes mellitus, hipertensão arterial grave, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, indivíduos transplantados de órgão sólido, com anemia falciforme, câncer ou obesidade grave.

Lista VIP de vacinados

Liberar a venda de vacinas na rede privada quando nem toda a população tem acesso à imunização pelo SUS (Sistema Único de Saúde) seria uma tentativa de furar a fila e de criar uma “lista VIP”, segundo alguns especialistas. Setores da Justiça e do Ministério Público chegaram a solicitar doses para seus funcionários à Fiocruz, que irá fabricar a vacina de Oxford no Brasil. Eles recuaram após a repercussão negativa do pedido.

Discussão semelhante sobre o privilégio de determinados grupos ocorreu no Canadá, depois que a imprensa divulgou os planos da Liga Nacional de Hóquei de gelo de comprar vacinas para imunizar todos os envolvidos na temporada de 2021.

“Seria muito problemático do ponto de vista ético se equipes esportivas e seus integrantes se vacinassem primeiro. Estamos numa emergência global. Se você fosse destinar centenas de vacinas para equipes esportivas, por exemplo, isso poderia literalmente custar a vida de outras pessoas vulneráveis”, afirmou ao canal canadense Global News o professor especialista em bioética Kerry Bowman, da Universidade de Toronto.

No Brasil, o advogado, médico sanitarista e pesquisador da USP (Universidade de São Paulo) Daniel Dourado afirmou que a legislação brasileira prevê a possibilidade de “requisição administrativa” de vacinas das clínicas privadas para o SUS caso haja escassez de vacinas na rede pública.

A discussão sobre público e privado

Para falar sobre as implicações éticas da disponibilização de vacinas na rede privada antes que toda a população tenha acesso ao imunizante pelo SUS, o Nexo conversou com Alcino Eduardo Bonella, professor titular de filosofia da Universidade Federal de Uberlândia, onde pesquisa e ensina ética e bioética. Ele é membro da Associação Internacional de Bioética e pesquisador do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico).

Seria ético permitir que as clínicas privadas ofereçam a vacina assim que a Anvisa liberar o uso? O Estado deveria agir nesse caso?

ALCINO BONELLA O padrão ético é que a saúde privada é complementar. Só seria aceitável que houvesse disponibilização de vacinas para a covid pelo setor privado se já houvesse também no setor público pelo menos para os grupos vulneráveis. Se a Anvisa der a autorização emergencial, é para grupos vulneráveis. Então o setor privado teria que obedecer a lista de prioridade e o princípio da gratuidade. O que é errado é a clínica privada poder vender sem que exista no setor público a vacina disponibilizada para todo mundo.

Na Europa, não se aceita que o setor privado venda enquanto não se tem para todo mundo. Porque se houvesse disponibilidade para o setor privado, ele seria requisitado pelo setor público mesmo com o pagamento ou não. Haveria a requisição, a estatização do serviço e do benefício. Desde 2020 há um consenso na OMS [Organização Mundial de Saúde] de que a venda dos grandes laboratórios é prioritariamente, se não exclusivamente, aos governos, às autoridades públicas. Empresas maiores como AstraZeneca e Pfizer chegaram a dizer em entrevistas ou reuniões com a OMS que essa era a prioridade, até porque há tanto pedido do setor governamental que nem tem como vender para outro setor. Há um consenso na OMS e nos países desenvolvidos de que a vacina tem que ser gratuita, tem que seguir uma ordem de prioridades, porque não tem para todo mundo e a indústria vai vender para os governos, para os sistemas de saúde.

Mesmo nos Estados Unidos, um dos poucos países que não tem um sistema como o SUS, também se vai dar a vacina gratuitamente seguindo uma ordem de prioridade: profissionais da saúde, pessoas muito idosas, com comorbidades. O aspecto geral é esse: um consenso de que tem que ser gratuito porque não se pode alocar um bem que tem relação direta com a vida e a morte por capacidade de pagamento. Tanto quem não tem como quanto quem tem como pagar têm, em princípio, o mesmo direito.

Não se pode alocar ou distribuir de uma maneira que não maximize o resultado. Por exemplo, se a pessoa que não está no grupo de risco toma a vacina, essa vacina deixa de ser dada para uma pessoa que está no grupo de risco. Esse tipo de ação não maximiza o objetivo da vacinação porque a pessoa que não tomou e que está no grupo de risco ainda vai poder pegar a covid, usar a UTI [Unidade de Terapia Intensiva], lotar o setor hospitalar. Então, que se siga a lista de prioridades que também leve em conta como maximizar o efeito da vacinação. A prioridade é uma questão de justiça, de tratamento igual entre as pessoas.

O Estado quer colocar a vacina no SUS e tem dinheiro para isso, ele só não está colocando porque estamos com todo esse problema de escassez. Por que uma produtora da Índia em vez de vender para a própria Índia ou para o SUS vai vender para uma empresa privada?

Se as clínicas conseguirem autorização, assim que as 5 milhões de vacinas chegarem, haverá uma pressão social e de todo o mundo político para que o Ministério da Saúde requisite para o SUS essas vacinas. Não me parece que seja possível que isso funcione razoavelmente bem. Não me parece que seja oportuno, vai só gerar mais confusão e o que é o mais importante, me parece eticamente questionável, antiético aceitar algo assim.

O que significa essa tentativa de alguns grupos de passar na frente dos demais? Como a sociedade tende a encarar isso?

ALCINO BONELLA Isso significa um egoísmo de grupo exacerbado. Falta de um senso comunitário e de lideranças que ajudem as pessoas desses grupos a se manterem, digamos, dentro de um espírito comunitário. Como eu falei, é um espírito em que esse tipo de recurso como vacina não pode depender nem de pagamento, nem de poder político, nem de influência social. Tem que depender só da necessidade médica e de como a prioridade diminui a pandemia.

Furar a fila no caso que estamos tratando não ajuda a diminuir a pandemia e é injusto com aqueles que deveriam receber a vacina. Além de antiético, é imprudente, porque afeta a sociedade negativamente. Exacerba o conflito, a agressividade, a desigualdade. É algo tipicamente brasileiro. No Brasil teve os promotores, teve os juízes, agora os professores estão fazendo pressão. Vai haver esse tipo de pressão que eu espero que seja por causa da situação difícil da pandemia, das doenças, do medo, da falta de governo, mas espero que rapidamente as pessoas vejam que tem que respeitar uma locação mais global, que siga prioridades, que siga grupos prioritários. E que isso é o que cada um deve fazer neste momento.

Há um risco de que isso não ocorra. Esses grupos vão continuar se organizando para furar filas, os ricos e as clínicas que atendem os ricos vão continuar se organizando para ter o recurso no setor privado independentemente do que ocorra no público e isso acabe gerando o atendimento dos ricos e poderosos. Esperar o lugar no SUS e na lista de prioridades não é apenas algo para si, que a gente está fazendo para cada um se beneficiar, mas é algo para não prejudicar os outros e para fazer a sua parte, colaborar com os outros.

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