Como a cloroquina mostra o que há de ciência na prática médica

Debate sobre uso de medicamento sem eficácia contra a covid-19 opõe entidades que representam profissionais. Faculdades cogitam fortalecer ensino sobre evidências científicas

Quase cinco meses após o início da pandemia do novo coronavírus, pesquisadores encontraram evidências científicas de que a cloroquina e sua derivada, a hidroxicloroquina, não funcionam contra a covid-19 e ainda podem fazer mal ao paciente. São essas evidências que deveriam basear o trabalho de médicos, mas manifestações de profissionais e entidades de classe questionando os achados recentes têm mantido o remédio permanentemente em debate e criado confusão sobre seu uso.

Um em cada cinco brasileiros acha que a substância tem efeito contra a doença, embora a maioria dos estudos aponte o contrário. Outros 7% acreditam que a infecção pode ser tratada com algo mais simples: o alho. Esses números foram divulgados em 20 de julho pelo presidente do instituto de pesquisa Ipsos, Marcos Calliari, durante uma live do jornal Valor Econômico. Num universo de 16 países analisados pelo instituto, o Brasil está entre os três mais mal informados em relação à pandemia.

Outro levantamento de julho da Associação Paulista de Medicina mostrou que 48,9% dos médicos entrevistados disseram ter sido pressionados por pacientes ou familiares para receitar remédios sem eficácia.

Para mostrar que a cloroquina tem apoio médico e científico, o governo federal já elaborou uma campanha para divulgar nomes de profissionais de saúde favoráveis à prescrição da substância, da qual o presidente Jair Bolsonaro é um fervoroso divulgador. Desde maio, por pressão do presidente, o protocolo do ministério recomenda sua aplicação no início dos sintomas, com o consentimento do paciente.

Entidades que representam os médicos já se posicionaram pelo direito de prescrever o remédio. Em 20 de julho, a Associação Médica Brasileira negou em nota que os estudos existentes fossem definitivos e defendeu a autonomia dos profissionais para receitar a cloroquina.

A manifestação da entidade ocorreu apenas três dias depois que a Sociedade Brasileira de Infectologia, em contraponto, orientou que os tratamentos com o remédio em qualquer fase da covid-19 fossem abandonados urgentemente devido às evidências produzidas por “pesquisas robustas” apontando que a substância não funciona.

O ensino médico

A discussão em torno da cloroquina, que coloca em dúvida o quanto de ciência existe na prática médica, vem forçando cursos de medicina a cogitarem reforçar o ensino sobre evidências científicas.

Professor do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Kenneth Rochel de Camargo Junior usa uma reflexão feita pelo médico e filósofo francês Georges Canguilhem (1904-1995) para afirmar que a medicina não é, em si, uma ciência, mas uma “prática que se situa na confluência de várias ciências”.

“Tem um peso muito grande de ciências biológicas, pela forma que a gente pensa a doença, mas a psicologia, a sociologia, a antropologia deveriam também ter um papel a desempenhar”, disse ao Nexo.

Segundo ele, há consenso entre historiadores que a medicina surgiu como ciência a partir do Renascimento, mas só começou mesmo a ter uma base mais científica entre o final do século 18 e o início do 19, com o surgimento da anatomia patológica, disciplina que tentava identificar sinais de lesões em cadáveres para definir a causa da morte.

Já os tratamentos mais próximos ao que conhecemos hoje só surgiram no século 20, e as técnicas modernas para testar drogas apareceram apenas nos anos 1940. Foi ali que começaram a se desenvolver os ensaios clínicos controlados, com duplo-cego, considerados o padrão de excelência. Esses tipos de testes estão sendo feitos para definir, por exemplo, se a cloroquina ou uma potencial vacina podem funcionar contra a covid-19.

Trabalha-se, nesses estudos, com dois grupos formados de forma aleatória, para evitar que um deles contenha, por exemplo, apenas idosos, o que teria reflexos nos resultados. Tenta-se garantir que eles sejam mais ou menos homogêneos. Aplica-se, então, um placebo (substância sem efeito) em um grupo, e o medicamento testado em outro, usando o método duplo-cego. Isso significa que nem o paciente nem o médico sabem inicialmente quem está tomando o quê, para reduzir qualquer tipo de viés. Ao final do teste, compara-se o resultado entre os dois grupos para se saber se o remédio efetivamente funciona.

A medicina baseada em evidências

A evidência científica passou a ocupar um papel cada vez mais central numa prática que era baseada, em muitos casos, pela experiência profissional dos médicos. Nos anos 1990 surgiu o chamado movimento da medicina baseada em evidências, que ganhou força dentro das universidades. Os profissionais passaram a orientar suas condutas a partir da revisão sistemática de estudos científicos.

Para o médico Estêvão Urbano Silva, presidente da Sociedade Mineira de Infectologia, os profissionais começaram a trabalhar com evidências para que a prática não se tornasse aleatória. “As óticas ficaram muito distintas e foi preciso ter uma organização”, disse ao Nexo.

Apesar dos avanços, há quem considere que a formação médica ainda é muita calcada na prática. Para Daniel Dourado, médico, advogado sanitarista e pesquisador do Núcleo de Pesquisa em Direito Sanitário da Universidade de São Paulo, a parte mais importante da formação está nos dois últimos anos de internato, quando o estudante aprende a atuar dentro do ambiente hospitalar, vendo os colegas mais velhos trabalhando.

“Isso tem base científica? Tem, porque a gente está aprendendo algo que tem um fundamento. Mas é muito diferente do aprendizado de um cientista de bancada, de um biólogo, de um físico, que aprende com experimento, com método científico. A gente não aprende assim. A gente aprende botando a mão no paciente”, disse ao Nexo.

Segundo Dourado, uma parte dos médicos não está acostumada a analisar estudos clínicos, o que faz com que os profissionais nem sempre obedeçam às evidências e, na prática, acabem seguindo as próprias convicções.

Essa é a mesma avaliação de Camargo Jr., da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Ele concorda que os médicos não recebem uma preparação adequada para lidar com os testes e estudos. “Não é que o médico não possa, através de sua experiência, perceber que o paciente está melhorando ou piorando, mas é muito perigoso confiar nisso para fazer prescrição de um medicamento”, disse.

Durante a pandemia, segundo ele, a situação piora pela enorme quantidade de informações apresentadas. “O tempo efetivo e a possibilidade de o médico sentar, fazer uma pesquisa bibliográfica, olhar para todos os artigos que estão saindo, analisar com calma, mesmo que ele tenha capacitação para fazer isso, é muito difícil. Então, ele acaba tendo que delegar isso para outras pessoas ou recorrer a essa ideia da própria experiência. Só que isso está sujeito a erro, a uma série de vieses”, afirmou.

O uso da evidência na medicina

Um obstáculo para a aplicação da medicina baseada em evidências é que nem sempre há evidências seguras sobre certas questões. Mesmo quando existem, não há certeza sobre quais seriam as melhores escolhas na prática, como escrevem os pesquisadores Luis David Castiel e Eduardo Conte Póvoa no artigo “Medicina Baseada em Evidências: novo paradigma assistencial e pedagógico?”, de 2002.

As evidências nas quais os médicos se baseiam podem ser classificadas em fortes, moderadas ou fracas, dependendo da metodologia das publicações, segundo o médico Estêvão Urbano Silva. As fortes, diz, foram obtidas por trabalhos tão bem-feitos que, passados 50 anos, os achados vão continuar iguais. Mas há evidências fracas que podem ser desmentidas por outros estudos em pouco tempo.

“Não é que você não vai seguir aquela evidência fraca. Você pode até seguir, mas ciente de que pode ter uma verdade distinta. É o que aconteceu com os estudos com a cloroquina. Para o tratamento do coronavírus, praticamente todas as recomendações prós ou contra foram baseadas em evidências muito frágeis porque os trabalhos foram ruins. E foram ruins pela pressa em ter que se fazê-los porque nós estamos no meio de uma pandemia”, afirmou.

No caso da cloroquina, remédio conhecido há mais de 80 anos por seu uso em pacientes com malária, lúpus e artrite reumatóide, muitos estudos sobre seu uso em pacientes com covid-19 foram criticados no início por apresentarem inconsistências. A revistas Lancet chegou a fazer uma retratação em junho por publicar — e depois tirar do ar — uma pesquisa com suspeitas de fraude na coleta de dados.

A maioria dos estudos posteriores mostrou, porém, que o remédio não reduz as mortes, o tempo de duração dos sintomas e o período de internação dos pacientes, além de poder causar arritmias cardíacas. Em 4 de julho, a Organização Mundial de Saúde abandonou definitivamente os testes com a cloroquina.

Para Urbano Silva, os mais recentes, quando comparados aos trabalhos favoráveis à cloroquina, mostram-se mais corretos. “A partir do momento em que o médico sabe que tem trabalhos mais bem-feitos e que falam a favor de uma determinada linha, aí, nesse caso, seria um erro trabalhar com trabalhos ruins em detrimento dos bons trabalhos”, disse. Ter evidências mesmo que fracas e segui-las, segundo ele, é melhor do que nada.

As evidências da cloroquina

Mesmo com estudos mais robustos, entidades como a Associação Médica Brasileira questionaram uma possível fragilidade das evidências científicas já acumuladas, sem citar, porém, a quais pesquisa se refere. O Nexo entrou em contato com a entidade, mas não obteve resposta. Em nota, ela defendeu ainda a autonomia médica e a prática do off-label, ou seja, a possibilidade de um médico receitar, “fora da bula”, um medicamento usado para outras doenças para pacientes com covid-19.

A defesa da autonomia médica, porém, é consenso entre profissionais. Há situações em que ainda não existem evidências para nortear tratamentos ou de doenças raras que se manifestam em quantidade tão pequena que isso impede testes clínicos em larga escala.

“Existe uma liberdade do médico em trabalhar com coisas sem prescrição, sem indicação correta. Se não fosse isso você não usaria metade das drogas para crianças, porque quase não se faz testes de drogas em crianças. Mas isso não é desculpa para se fazer o que está cientificamente comprovado que não funciona”, afirmou ao Nexo o médico Maurício Lacerda Nogueira, professor da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.

No caso da cloroquina, já há um acúmulo suficiente de evidências provando que a substância não funciona contra a covid-19, na opinião do professor Camargo Jr.. Por isso, para ele, continuar defendendo o seu uso é “completamente anticientífico” e manter testes com o medicamento depois de todos os resultados produzidos no Brasil e no resto do mundo seria desperdiçar recursos. “Já era para ter virado essa página, mas razões extra-científicas continuam fazendo com que isso continue na agenda”, disse.

A questão, para Dourado, saiu do campo da ciência e migrou para o da política. Segundo ele, no uso fora da bula, o médico tem autorização para testar o medicamento e se resguarda juridicamente ao obter o consentimento e a assinatura do paciente, que foi avisado dos riscos. O problema, de acordo com o médico, é incentivar o uso de um remédio sem eficácia de forma massiva, para 20 ou 30 milhões de pessoas.

Pela Lei Orgânica da Saúde, de 1990, o Ministério da Saúde não pode definir um protocolo de um medicamento que não tenha evidência científica, de acordo com o médico. “O Ministério da Saúde começou a tentar empurrar um uso off-label da cloroquina como se fosse oficial. Não pode ser, porque ela tem registro só para os usos que estão na bula. Não tem registro para covid-19”, disse.

O Ministério da Saúde diz manter em permanente atualização suas orientações para o uso do remédio e acompanhar estudos em todo o mundo sobre a segurança e a eficácia das medicações. Apenas o laboratório do Exército produziu 3 milhões de comprimidos da cloroquina em 2020, mas 4 milhões estavam parados em estoque até o final de julho. Vários estados recusaram receber o medicamento e anunciaram que devolveriam 1,4 milhão de comprimidos.

Desde junho, o Ministério Público e o Tribunal de Contas da União investigam suspeitas de superfaturamento na compra de matéria-prima para a fabricação dos remédios.

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