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Os critérios para médicos escolherem pacientes na fila da UTI

Conselhos e associações elaboram protocolos para orientar decisão de profissionais de saúde. Por causa da pandemia do novo coronavírus, estados como Rio de Janeiro e Pernambuco têm espera por vaga

    Devido à incapacidade do Brasil de frear a epidemia do novo coronavírus e evitar o colapso do sistema de saúde, médicos na linha de frente do combate à doença estão tendo de enfrentar um dilema já vivido em outros países: o de ter que escolher quais pacientes serão encaminhados para uma vaga de UTI (Unidade de Terapia Intensiva).

    No estado do Rio de Janeiro, por exemplo, mais de mil pessoas pessoas aguardavam até a quarta-feira (6) numa fila, à espera da transferência para leitos na rede pública, sendo que 500 estavam em estado grave. O número de pacientes que esperam por uma vaga varia, dependendo do dia.

    Com 13.295 casos confirmados e 1.205 mortes, o Rio de Janeiro é o segundo estado mais atingido pela epidemia no país, atrás apenas de São Paulo. O Brasil registrou na quarta-feira (6) 125.218 casos e 8.536 mortes pelo vírus, e corre o risco de ser o novo epicentro da pandemia no mundo.

    Para orientar os médicos que atuam no combate ao novo coronavírus, o Cremerj (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro) elaborou um documento com parâmetros para as internações. Eles servem apenas como orientações, já que a decisão final cabe aos médicos.

    Em São Paulo, o prefeito Bruno Covas determinou na quarta-feira (6) que a Secretaria Municipal de Saúde elabore e implante um protocolo de prioridade de utilização dos leitos públicos e privados de UTI quando a demanda for maior que a disponibilidade de vagas.

    Os protocolos do Cremerj

    As recomendações foram feitas pela Câmara Técnica de Intensivismo do conselho e aprovadas em consulta virtual na terça-feira (5).

    A gravidade dos sintomas causados pela doença é um dos critérios. O documento aconselha, por exemplo, a internação de pacientes com sinais de tromboembolismo, alteração de função renal e de oxigênio, quadros de choque, alterações dos marcadores inflamatórios e sinais de insuficiência no fluxo sanguíneo na região afetada pela infecção. Alterações pulmonares que ultrapassem 50% num prazo de 48 horas indicam a necessidade de intubação e ventilação artificial.

    Os médicos são ainda orientados a seguir critérios internacionais com base no Sofa (Sequential Organ Failure Assessment, ou avaliação sequencial de falência de órgãos).

    Esse método foi desenvolvido em 1994 pela Sociedade Europeia de Terapia Intensiva e consiste numa contagem que vai de 0 a 4 pontos de acordo com o grau de disfunção de seis sistemas orgânicos: cardiovascular, respiratório, hepático, hematológico, neurológico e renal.

    A soma dos pontos determina o grau de comprometimento dos órgãos do paciente. Estudos mostraram que altos valores no Sofa resultaram em altas taxas de mortalidade em grupos diferentes de pacientes. O risco de morte também é maior quando há um aumento nesse índice nas primeiras 96 horas de internação numa UTI.

    No caso dos pacientes com a covid-19, uma pontuação mais alta significa que as chances do paciente de conseguir uma vaga de UTI são menores. Em caso de empate, o protocolo que estava sendo analisado pelo estado do Rio defendia que pacientes que já estão ligados a um respirador terão preferência. Nas demais situações, os mais jovens, com mais tempo de vida pela frente, acabam ficando com a vaga.

    Ao jornal O Estado de S. Paulo, o presidente do colegiado do Cremerj, Sylvio Provenzano, afirmou que escolhas do tipo fazem parte de uma rotina médica no mundo todo.

    “Se tenho um paciente com câncer avançado de pulmão, que mesmo com respirador a opção de tratamento para ele é a mínima possível, ele pode ficar monitorado em uma enfermaria, com toda a sedação, todo o conforto, para não ter sofrimento. Mas o leito de CTI [Centro de Terapia Intensiva] será ocupado por outro”, disse Provenzano ao jornal.

    O caso de Pernambuco

    No final de abril, o Conselho de Medicina de Pernambuco havia publicado uma recomendação de uso de um escore (contagem de pontos) para priorização de acesso aos leitos de UTI no estado, utilizando uma combinação do Sofa (para previsões de sobrevivência a curto prazo) com outros métodos (para prazos mais longos).

    A lógica é a mesma defendida por médicos no Rio de Janeiro: doentes com pontuações mais baixas devem ter maior prioridade para receber suporte médico e cuidados intensivos. Os pacientes com pontuações muito altas terão cuidados paliativos. No caso de empate, serão priorizadas as grávidas e os com menor idade cronológica.

    Em Pernambuco, nos últimos seis dias, a fila de espera por um leito de UTI cresceu 27,4%. Na segunda-feira (4), o estado tinha 246 doentes aguardando uma vaga. Na quarta-feira (6), o número total de casos registrados de covid-19 em Pernambuco era de 9.881, com 803 mortes.

    O protocolo das associações médicas

    Além dos conselhos de medicina, associações médicas também produziram protocolos éticos e técnicos para auxiliar os profissionais de saúde no combate ao vírus. Um deles, intitulado “Protocolo de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por covid-19”, foi elaborado pela Amib (Associação de Medicina Intensiva Brasileira) e pela Abramede (Associação Brasileira de Medicina de Emergência).

    O documento também se baseia no método Sofa e considera cinco níveis de prioridade, que seguem critérios de gravidade do caso (levando em conta a presença de comorbidades), maior grau de sobrevida e capacidade do paciente (que vai de “completamente ativo” a “completamente incapaz de realizar auto-cuidados básicos”).

    De acordo com o protocolo, ao receber um paciente infectado pelo novo coronavírus, o médico deve “manter medidas de estabilização clínica” num prazo de 90 minutos e revisar regularmente os critérios, “incluindo a atualização das pontuações, já que elas podem variar com a evolução do quadro”.

    O protocolo ressalta que os profissionais que fazem a triagem desses pacientes devem ter suporte, “na medida do possível”, de equipes de saúde mental.

    Como os protocolos foram usados em outros países

    Critérios para a definição de preenchimento de vagas em UTI são também usados em países como os Estados Unidos, onde as recomendações variam em cada estado.

    Uma reportagem do jornal The New York Times publicada no final de março analisou os protocolos de 11 estados e identificou que, embora eles priorizassem pessoas mais saudáveis e com maiores chances de recuperação, acabavam prejudicando pobres e negros, que por não poderem pagar por serviços médicos ao longo da vida, apresentavam mais problemas de saúde.

    Segundo o jornal, os hospitais americanos colocam no fim da fila, logo na triagem, pessoas com alta probabilidade de morte nas horas seguintes ao registro de entrada. Pacientes que sofreram paradas cardíacas sem resposta a intervenções padrões ou com lesões cerebrais com pouca chance de sobrevivência também são preteridos. Alguns estados chegam a excluir doentes com aids entre os pacientes com prioridade para receber ventilação mecânica. Autoridades federais tiveram que anunciar que não é permitido que os hospitais discriminem pessoas por cor, idade, religião ou deficiências físicas.

    Assim como no Brasil, os protocolos nos Estados Unidos seguem o método Sofa. Na Pensilvânia, também foram considerados critérios como a possibilidade de sobrevivência a longo prazo, o que aumenta a pontuação (e diminui a probabilidade de atendimento), por exemplo, de pacientes com mal de Alzheimer ou com cânceres em que a expectativa de sobrevivência é de menos de dez anos.

    Na Itália, que viu seu sistema de saúde entrar em colapso devido à epidemia, o SIAARTI (Colégio Italiano de Anestesia, Analgesia, Ressuscitação e Cuidado Intensivo) também divulgou um documento defendendo que se seguisse critérios de “justiça distributiva” e de “alocação apropriada de recursos de saúde limitados”.

    O tratamento deveria ser garantido ao paciente com maior probabilidade de “sucesso terapêutico” e com “maior esperança de vida”. Para isso, os médicos precisam considerar a idade do paciente, a existência de outras doenças, a gravidade de seu estado e as chances de reverter o quadro. A entidade defendeu que, no caso de grande fluxo de pacientes, o hospital não deve adiar a decisão de tirar da UTI uma pessoa que não responder a um tratamento e colocá-la sob cuidados paliativos.

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