Os erros e acertos de Mandetta na Saúde, em duas análises

Ao 'Nexo' os professores Mário Scheffer e Sônia Fleury avaliam a gestão do ministro da Saúde, que ganhou projeção e entrou em confronto com Bolsonaro durante a pandemia

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    A saída de Luiz Henrique Mandetta do Ministério da Saúde, principal responsável pelo enfrentamento à pandemia do novo coronavírus no governo federal, voltou a ser cogitada na terça-feira (15). Segundo informações de bastidores publicadas pela imprensa, o presidente Jair Bolsonaro já procura um substituto para o ministro, que admitiu estar em “descompasso” com o Palácio do Planalto em termos de diretrizes para o combate à doença.

    A gestão de Mandetta tem sido tumultuada. Nos últimos meses, o ministro alcançou a aprovação da maior parte da população, segundo pesquisas de opinião, pela adoção de critérios científicos na condução da pasta. Seguindo orientações da OMS (Organização Mundial de Saúde), ele defende medidas de isolamento social e ressalta que não existem medicamentos com eficácia comprovada contra a doença.

    Os argumentos, no entanto, contrariam seu chefe. Jair Bolsonaro já chamou a covid-19 de gripezinha” e vem reiteradamente descumprindo os pedidos para evitar aglomerações. O presidente também prega a manutenção da atividade econômica e divulga como cura para a doença um remédio que não tem eficácia comprovada, a cloroquina.

    Em 6 de abril, o presidente ameaçou demitir Mandetta, mas recuou sob pressão de ministros militares, do presidente do Senado e presidente do Supremo Tribunal Federal. Mas uma entrevista de Mandetta ao programa Fantástico, da TV Globo, no domingo (12), mudou o cenário. Nela, criticou Bolsonaro por ir a uma padaria e disse que a população não sabe se escuta o ministro ou o presidente.

    A permanência de Mandetta no cargo voltou a ser colocada em dúvida na quarta-feira (15) com o pedido de demissão do secretário de vigilância em saúde, Wanderson Oliveira, que decidiu se antecipar a uma possível mudança de comando do órgão. O ministro não aceitou o pedido e Oliveira continuou no cargo, assim como o próprio Mandetta. Nos bastidores, no entanto, o ministro já estaria se despedindo.

    Duas análises sobre a gestão de Mandetta

    Para avaliar a gestão de Mandetta frente ao Ministério da Saúde em meio à pandemia, o Nexo ouviu dois especialistas em saúde.

    • Mário Scheffer, doutor em ciências da saúde, é professor da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) na área de política, planejamento e gestão em saúde.
    • Sônia Fleury, especializada em medicina social, é doutora em ciência política e pesquisadora sênior do Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz).

    Como avalia a gestão de Mandetta no combate à covid-19?

    MÁRIO SCHEFFER Acho que é uma gestão muito dificultada pelo duplo comando, muito tumultuada, embora cercada de uma capacidade técnica e de medidas adequadas do ponto de vista das evidências internacionais. É descoordenada, pouco unificada. Esse duplo comando interno dentro do governo federal, do presidente e dele, dificultou uma gestão coordenada e unificada entre os três níveis de governo e, ao mesmo tempo, a conexão entre a gestão de serviços, a vigilância epidemiológica e a produção de insumos. A questão do número de casos e óbitos de forma centralizada foi um ponto positivo, mas a gestão entre os três níveis de governo e a gestão dos serviços está absolutamente atrasada. Só ontem [terça-feira, 14] o ministério anunciou que vai fazer um censo hospitalar da capacidade e da disponibilidade real de leitos. Isso, para mim, é uma deficiência. ​

    Tem medidas muito adequadas, mas acho que perdemos tempo [no começo da epidemia]. Nós tínhamos um benefício de uns dois meses [desde o início do surto de casos na China e na Europa]. Acho que teve um começo das ações no momento adequado, mas mais medidas poderiam ter sido tomadas. Por exemplo: há, de novo, a questão da real capacidade da oferta de leitos. E de não ter aproveitado o tempo e titubeado na questão do fornecimento de insumos e principalmente da testagem. Só culpar o não fornecimento internacional é muito simplório. Há outras alternativas que não foram tomadas. Obviamente, isso tem que ser compartilhado com estados e municípios, mas a gestão dos profissionais de saúde é um ponto crítico na resposta.

    Um outro ponto que o ministério não fez foi uma adequada articulação com o setor privado. Talvez até pela proximidade do Mandetta com o setor privado, o que a gente está percebendo é uma total desobrigação dos planos de saúde e dos hospitais privados em relação à pandemia. Eles não se apresentaram. Isso exigiria uma gestão unificada. Vários países, como a Espanha e a Irlanda, excepcionalmente neste momento, unificaram os esforços público e privado. Por outro lado, numa ação direta do Mandetta com a ANS [Agência Nacional de Saúde], eles praticamente editaram um pacote de benefícios para o setor dos planos de saúde, de flexibilidade, de desregulação, de acesso a fundos excepcionais sem contrapartida.

    Não se sabe nem qual é hoje a capacidade da rede privada que poderia estar à disposição de uma gestão única de vagas para casos graves, por exemplo. O setor privado está ocioso, em parte, porque perdeu uma clientela importante com a crise econômica antes da pandemia, e foi desobrigado de atendimento eletivo. Uma das medidas da agência e do Ministério da Saúde foi autorizar os planos de saúde a cancelar todos aqueles procedimentos eletivos. Eles estão economizando muito nesse momento. Qual é a capacidade deles que está hoje destinada para o atendimento do novo coronavírus? Em locais onde tem muitos casos, como São Paulo e Rio, é onde o setor privado é muito presente. Na capital de São Paulo, 50% das pessoas têm plano de saúde, e mais da metade, 62% dos leitos de UTI estão nas mãos do setor privado que não atende o SUS hoje. Essa capacidade vai ser disponibilizada?

    SÔNIA FLEURY Eu creio que as medidas do Ministério da Saúde foram adequadas porque eles adotaram um modelo que a OMS [Organização Mundial de Saúde] esteve todo o tempo recomendando, de isolamento. Essa é a parte boa do ministério, de dar uma orientação do isolamento, trazer dados epidemiológicos, mostrar que aquilo tinha uma base e não era achismo. E, ao mesmo tempo, fazer estudos sobre o Brasil foi muito importante. ​

    Creio que, na parte da gestão do SUS [Sistema Único de Saúde], ela não foi tão boa. Por exemplo, ali nas entrevistas, a não ser na primeira vez que tinha o presidente do Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde, os estados e municípios, que são os que estão enfrentando a pandemia, não apareceram esse tempo todo. O ministério tomou para si toda a projeção, quando isso é uma pactuação que deveria estar constantemente sendo negociada para que cada um não fizesse o que bem entende. Muitas das críticas dos governadores e prefeitos diziam que os recursos não estavam chegando. Recursos do ministério, transferidos de uma área para outra, não chegaram rapidamente. Do ponto de vista da comunicação, o ministério foi muito bom, dando as orientações técnicas. Mas o sistema de saúde envolve três níveis de governo. E essa gestão deixou muito a desejar.

    Outro ponto fragilizado é o fato de que essa pandemia vai ter consequências em toda a sociedade. Propugnar um pouco mais uma coordenação que envolvesse o Ministério da Agricultura para não ter desabastecimento, o BNDES [Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social] para investir na reconversão das indústrias, são questões que vão afetar a saúde da população. Isso está além da capacidade dele [ministro da Saúde], mas ele poderia ter sido um estimulador disso.

    O grande furo de tudo isso, não só do ministro mas de todos os governadores e prefeitos, é que a favela e as periferias só apareceram no discurso muito tempo depois. Ou seja, todas as recomendações iniciais desconheciam para que Brasil você estava falando. Era um Brasil de classe média. Ficar em casa, fazer home office, lavar a mão não sei quantas vezes, usar álcool em gel. E as pessoas apinhadas nos trens, nos ônibus, tendo que trabalhar para tal classe média fazendo o home office? As empregadas domésticas foram as primeiras que pegaram o vírus e levaram para casa, sem um projeto, um plano de contingência emergencial para as periferias.

    Depois de muitas entrevistas, ele [Mandetta] disse que foi na Rocinha, e que dava parabéns para o pessoal que estava se mobilizando e que estava pensando num plano-piloto para negociar com os traficantes e milicianos. A população da favela está reunida, organizada, o lema é "nós por nós", porque o governo não deu a menor importância sobre essa questão em nenhum dos níveis de governo até a doença pegar. E nem outras autoridades de outros níveis tiveram o olhar para onde está a população. Falaram para uma classe média como se o Brasil fosse um país de classe média. Não é.

    No começo do ano, como a epidemia não estava aqui ainda, o ministério não levou em conta a necessidade de criar uma infraestrutura de recursos humanos e de equipamentos para isso. O ministro Mandetta foi também alguém que se opôs ao programa Mais Médicos, representando a classe médica que era contra isso. Mas a contratação, o treinamento de pessoas para saber como lidar com isso na própria atenção primária, essa parte não foi bem-feita. Outros países foram mais rápidos nisso, com a criação de testes, compra de equipamentos, tudo isso que era sabido que o país não tinha. A autoridade máxima não desconhecia isso. Então, foi bom para comunicar, dar recomendações, mas como gestor do sistema, faltou chegar dinheiro na ponta, faltou equipamento, faltou tomar as providências de UTI [Unidade de Terapia Intensiva] e tudo mais a tempo, como a reconversão da indústria para fazer aqui os respiradores. Tudo isso não foi no tempo necessário.

    Qual o impacto de uma troca do ministro em meio à pandemia?

    MÁRIO SCHEFFER Acho que, de alguma forma, em função desse duplo comando e dessa descoordenação dentro do próprio governo federal, isso fez com que respostas estaduais e municipais se firmassem, por exemplo, no Rio de Janeiro e em São Paulo. Aqui em São Paulo, o alinhamento da prefeitura com o governo do estado garante uma continuidade de tentar uma resposta local mais adequada. Isso, de alguma forma, atenuaria [uma troca de comando agora no ministério], mas óbvio que esperamos que essa mudança não comprometa parte dos esforços técnicos que o ministério vinha fazendo. ​

    Vai depender muito da opção [de substituto]. Pode ser uma opção mais técnica que preserve algumas medidas que são de fato muito adequadas e respaldadas por conhecimento científico, como a vigilância epidemiológica em tempo real com total transparência de casos, a não adoção de, por exemplo, tratamentos sem evidências científicas mais definitivas, como a cloroquina, e claro, a não adoção de medidas de relaxamento. Se a opção for por uma radicalidade e por um perfil que passe por cima desse acúmulo, acho que os estados e municípios vão ter um papel ainda mais importante com a autonomia que eles têm.

    Cabe ao Ministério da Saúde diretrizes, o repasse de recursos, mas estados e municípios têm redes próprias, têm orçamentos próprios, capacidade técnica própria, e como estamos falando de uma epidemia que se expressa de forma muito distinta nas regiões e nos estados, teremos também essa relevante resposta estadual e local. Isso poderia amenizar um pouco, caso a opção seja por uma ruptura com as decisões técnicas, baseadas em evidências.

    O SUS estadual e o municipal têm essa capacidade. Mas não é o ideal, porque as diretrizes e recomendações são do ministério. São Paulo, que tem características que favorecem respostas locais, tem recursos em grande volume, tem alinhamento político entre prefeito e governador, mesmo assim tem fragmentação, dificuldade de coordenação. Se estamos falando da possibilidade da epidemia se pulverizar pelo resto do país, tem estados e municípios que dependem muito do ministério. Não é homogêneo.

    O comando único é algo que nós aprendemos com os outros países – precisa ter uma gestão coordenada e unificada de resposta e isso precisa ser feito pelo Ministro da Saúde. Seja para reduzir a transmissão da doença, para reforçar o distanciamento social, para solucionar a questão da testagem. Por exemplo, hoje, as compras, quanto mais centralizadas no Ministério da Saúde, melhor. Imagine, com a dificuldade de comprar insumos, testes, as compras sendo feitas por municípios, por estados, organizações. Por isso precisa do ministério, para ações não só de vigilância sanitária, mas da produção de fornecimento de insumos. Quanto mais centralizada for, melhor pode ser a capacidade de resposta.

    SÔNIA FLEURY É ruim porque você desorganiza uma linha de trabalho que pode ter deficiências, mas que estava funcionando e que podia corrigir as deficiências. Agora, vai começar com outra cabeça, outra equipe? É claro que o Ministério da Saúde tem sua base técnica, assim como o sistema de saúde todo tem. Não era o ministro que fazia aquilo tudo. Ele é a figura que aparece, mas você tem a base. Não sei quem pode vir no lugar dele. Não podemos imaginar que possa vir um Osmar Terra [deputado federal que nega os riscos do vírus], que acha que tem que estar todo mundo na rua tomando cloroquina. Ele é alguém que está adotando um discurso bárbaro, do próprio presidente. Isso seria a pior das hipóteses. ​

    Pode ter uma solução que seja um dos diretores que estão no próprio Ministério da Saúde, o que teria menos consequências. Vai ter uma consequência política, claro. Uma pessoa que está com uma aceitação dessa, que está sendo visto como um "salvador da pátria" diante da barbárie que estamos vivendo. Vai ter uma consequência política bastante séria nesse arranjo e tensão entre o presidente e os ministros. Mas o presidente faz as apostas dele. Ele governa provocando conflitos e não buscando consensos. O único problema é que tem que ter uma solução federativa para enfrentar uma pandemia. O Brasil é uma federação. Não pode cada um fazer o que bem entende e o presidente fazer o contrário. A atitude dele não ajuda em nada e depende muito de quem vai estar no ministério para ver se consegue alinhar e dar continuidade ao que tinha sido feito e tentar superar o que não foi feito ainda.

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