Os novos métodos de prevenção do HIV. E a situação no Brasil

Estudos querem ampliar a gama de opções entre estratégias de profilaxia. País tem média de 40 mil novos casos de Aids por ano

 

Desde o final de 2017, o SUS (Sistema Único de Saúde) passou a oferecer como forma de combate à transmissão do vírus do HIV no Brasil a chamada PrEP, ou “profilaxia pré exposição”.

A política é voltada para grupos que têm taxas especialmente altas de contaminação pelo HIV, como trabalhadoras do sexo, mulheres trans e homens gays. Aqueles que aderem à PrEP, que no modelo atual prevê a ingestão de uma pílula por dia, podem realizar sexo sem uso de preservativo, com risco praticamente nulo de se infectar com o HIV. Quando não tratado, este vírus pode causar a Aids (síndrome da imunodeficiência adquirida).

A propagação da PrEP é uma revolução no campo da prevenção do HIV. Antes dela, a opção era, na esmagadora maioria dos casos, o uso da camisinha, uma medida à qual nem todos aderem. Agora, estão sendo testadas duas variantes da PrEP, que poderão ampliar ainda mais o cardápio de possibilidades de proteção contra o HIV.

Uma delas consiste em usar os medicamentos pontualmente, antes e depois de realizar sexo sem camisinha, ao invés de aderir às drogas por longos períodos. Esta opção já foi aprovada pela OMS (Organização Mundial da Saúde). A outra, que ainda está sob testes, consiste em injeções periódicas que criam barreiras temporárias contra a infecção do HIV.

A epidemia de HIV não está sob controle no Brasil. De acordo com a última edição do boletim epidemiológico do Ministério da Saúde sobre HIV/Aids, lançado em novembro de 2018, “o país tem registrado, anualmente, uma média de 40 mil novos casos de Aids nos últimos cinco anos”. O documento afirma que 11.463 pessoas morreram em consequência de complicações relacionadas à Aids em 2017.

O ritmo de propagação é maior entre certos grupos. De acordo com pesquisa do Ministério da Saúde publicada em 2018, 18,4% dos homens que fazem sexo com outros homens consultados em 12 capitais brasileiras estavam infectados com o HIV. Em 2009, a proporção era de 12,1%. A estimativa para a população brasileira total é de 0,37% infectados.

A estratégia 2+1+1

Esse formato de prevenção se diferencia do uso atualmente recomendado da PrEP por não exigir a adesão do usuário ao tratamento por longos períodos de tempo.

Como indica o nome, a estratégia prevê que ele tome duas pílulas de uma vez, entre 24 e 2 horas antes de ter uma relação sexual exposta. Uma terceira pílula deve ser tomada 24 horas após a ingestão dessas duas primeiras. E uma quarta pílula, 48 horas depois das primeiras.

Se o sexo sem camisinha continuar a ocorrer depois desse período, o indivíduo exposto deverá tomar um comprimido por dia, até 48 horas após a última exposição.

A chancela da OMS vem após a apresentação de um estudo chamado Prévenir, realizado em Paris e arredores desde 2017. Ele acompanha 3.057 pessoas, das quais 49% testaram a estratégia de uso pontual.

Uma análise dos dados em junho de 2019 encontrou apenas 2 casos de pacientes infectados. Ambos haviam descontinuado seu uso da PrEP. O trabalho foi apresentado na 19ª Conferência sobre HIV da International Aids Society, realizada em julho de 2019 na Cidade do México.

Nessa mesma conferência, a OMS atualizou suas diretrizes para prevenção da contaminação por HIV, que passaram a incluir a estratégia 2+1+1.

Embora traga a vantagem de permitir a adesão mais pontual dà PrEP, essa prática serve apenas para quem sabe com exatidão quando vai se expor.

No Brasil, ela ainda não foi oficialmente assimilada. Em nota enviada ao jornal Folha de S. Paulo, o Ministério da Saúde afirmou que a recomendação da OMS está sendo analisada sob os pontos de vista da eficácia, segurança e aspectos práticos. Após a análise, a medida poderá ser adotada no Brasil.

PrEP injetável

No Brasil, pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo vêm testando uma versão injetável da PrEP. Enquanto a PrEP oral combina as drogas fumarato de tenofovir desoproxila e emtricitabina, a PrEP injetável usa uma outra droga, a cabotegravir. Esta droga é injetada no músculo da nádega, onde fica alojada e é liberada aos poucos.

Ela atua por dois meses, depois dos quais a dose precisa ser renovada. As pílulas precisam ser ingeridas com frequência para que a quantidade de medicação se mantenha constante no sangue.

O teste do novo método é realizado em vários países do mundo desde 2016 e deve durar até 2021. Os testes são executados pela HIV Prevention Trials Network que é, por sua vez, uma rede de pesquisa mantida pelos Institutos Nacionais de Saúde, uma agência do governo dos Estados Unidos.

Além do Brasil, testes ocorrem também na África do Sul, Argentina, Estados Unidos, Peru, Tailândia e Vietnã. Segundo informações publicadas em 27 de julho de 2019 no site da BBC Brasil, a meta é testar, até o fim do estudo, a droga em 4.500 homens gays e bissexuais, além de mulheres trans. Ao menos 500 brasileiros já participam dos testes.

Um outro estudo, focado em mulheres heterossexuais e cisgênero, ou seja, que têm identidade de gênero correspondente ao sexo biológico, está sendo realizado na África. A vantagem dessa estratégia em relação ao PrEP tradicional é que ela diminui o risco de que o usuário deixe a medicação de lado, o que faz com que perca efeito.

Recentemente, falas e mudanças na política sobre HIV durante o governo Bolsonaro têm gerado apreensão de quem atua na área de prevenção ao vírus.

As mudanças em políticas sobre HIV

‘Sem ofender famílias’

Em entrevista publicada no jornal Folha de S.Paulo antes de o governo Bolsonaro assumir, em 31 de dezembro de 2018, o atual ministro da Saúde Luiz Henrique Mandetta afirmou que campanhas de prevenção contra o HIV não deveriam “ofender as famílias”. A fala levantou o temor de que sexualidade e doenças sexualmente transmissíveis passariam a ser abordadas de forma menos aberta.

Homens trans

No dia 2 de janeiro de 2019, um dia após o governo Bolsonaro assumir, uma cartilha dedicada à saúde de homens trans foi retirada do site do Ministério da Saúde. Ela havia sido lançada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das ISTs (Infecções Sexualmente Transmissíveis), do HIV e Hepatites Virais. O governo alegou que havia informações equivocadas e sem embasamento científico, além de imprecisões técnicas e editoriais. Um mês depois, a cartilha voltou ao ar, mas sem algumas informações, como a adaptação do uso de camisinha e a confecção de um instrumento usado para obter prazer.

Exoneração de diretora

No dia 11 de janeiro de 2019, a médica sanitarista Adele Benzaken foi exonerada da direção do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das ISTs (Infecções Sexualmente Transmissíveis), do HIV e Hepatites Virais do Ministério da Saúde. Sob Benzaken, o Ministério da Saúde passou a promover a PrEP. O diretor substituto de Benzaken é o sanitarista Gerson Pereira, que continua à frente da pasta após a alteração ocorrida em maio. O Ministério da saúde atribuiu a mudança a uma 'renovação da equipe', sem indicar, no entanto, por que a renovação seria necessária.

Mudança de estrutura

Por meio de um decreto assinado em 17 de maio de 2019, o governo federal alterou a estrutura das instituições ligadas ao Ministério da Saúde dedicadas ao combate do vírus do HIV. Com a alteração, o nome da entidade responsável por lidar com a propagação do vírus deixa de ser Departamento de IST (Infecções Sexualmente Transmissíveis), Aids e Hepatites Virais. E passa a ser Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, que concentrará mais atribuições. A medida foi criticada por entidades que atuam no combate ao HIV, mas o governo afirma que o combate ao vírus não será afetado.

Exclusão de redes sociais

No final de julho de 2019, o governo federal suspendeu a atualização de todas as redes sociais do governo ligadas ao então Departamento de IST (Infecções Sexualmente Transmissíveis), Aids e Hepatites Virais. Pelo Twitter, entidade afirmou que as notícias passariam a ser divulgadas pelo perfil do Ministério da Saúde.“Contudo, para garantir o histórico de postagens, a página não será apagada e poderá ser usada para consultas”, afirmou a conta do departamento extinto. Em nota à imprensa, o Ministério da Saúde afirmou que “a nova estrutura regimental promove maior integração entre as áreas do Ministério da Saúde, que busca reordenar ações e tomada de decisão das políticas públicas em favor da população e melhor gestão do Sistema Único de Saúde (SUS)”.

O Nexo conversou sobre as novas perspectivas de prevenção ao HIV com Vivian Avelino-Silva, médica infectologista e professora associada da Faculdade de Medicina da USP.

O que muda com o surgimento de alternativas à camisinha, depois de tantas décadas?

Vivian Avelino-Silva Quando você tem mais alternativas, é importante falar em prevenção combinada. O Ministério da Saúde fala muito nisso: há uma mandala de prevenção, com várias formas de diminuir o risco de contaminação. Você consegue se adequar ao que fica melhor na sua vida, como já é com a anticoncepção, que inclui camisinha, anticoncepcional, DIU, e outras opções. Você deve usar diferentes métodos em combinação, de acordo com o que cabe em suas escolhas de vida, e nas de seus parceiros.

Tem o tratamento como prevenção [para quem tem o vírus], de a pessoa soropositiva se medicar e baixar o nível de cópias do vírus para o ponto que este fique indetectável. Assim, ela deixa de ser capaz de transmitir o vírus.

Tem a profilaxia por meio de anel vaginal, e a profilaxia parcialmente ativa por meio da circuncisão masculina. Ela diminui muito o risco de transmissão para quem é ativo na relação, mas não para quem é passivo.

A profilaxia medicamentosa inclui também a PEP (Profilaxia Pós-Exposição, que pode ser usada após alguém transar sem camisinha) e a PrEP, que é muito legal porque isso dá autonomia para a pessoa se manter protegida sem depender do uso de camisinha pelo parceiro. É importante lembrar que essas práticas só funcionam contra HIV, não com outras infecções.

Como você avalia o estado do campo de pesquisa em prevenção de HIV no Brasil em 2019? Qual a perspectiva para os próximos anos?

Vivian Avelino-Silva A pesquisa com a PrEP injetável não tem relação com o SUS. Ela é realizada na Faculdade de Medicina da USP com dinheiro do National Institutes of Health. Do ponto de vista financeiro, não tem influência do governo. A PrEP começou a ser disponibilizada em 2018 pelo SUS.

O pior cenário [com a mudança de governo] seria deixar de existir o intermediário, deixar de prover para alguns pacientes. Mas isso não aconteceu. Por enquanto, continua em expansão como era o plano inicial, estamos realizando novas matrículas na terapia.

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