A proposta de municipalizar a saúde indígena

Coordenada pelo governo federal, responsabilidade de aplicação da política pode ser repassada a estados e municípios. Técnicos e lideranças temem que mudança leve à desassistência

 

O ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, anunciou em fevereiro de 2019 que avalia repassar a estados e municípios parte do atendimento em saúde indígena, hoje de atribuição do governo federal.

A ideia é que os serviços sejam coordenados pelas prefeituras em locais que os indígenas, na análise da pasta, estejam vinculados a áreas urbanas, como na região Sul. Onde o contato é misto, como em trechos do Nordeste, a gestão seria das secretarias estaduais de Saúde.

“Se temos um Sistema Único de Saúde, vamos ter um sistema paralelo de saúde indígena, mesmo quando o índio está dentro do meio urbano? Me parece que a resposta disso é lógica: não tem porquê”

Luiz Henrique Mandetta

ministro da Saúde, em entrevista à Folha de S.Paulo de 18 de fevereiro de 2019

Em áreas mais distantes, como Acre e Roraima, o atendimento seria mantido na União. Desde 2010, o governo federal coordena a política de saúde indígena por meio da Sesai (Secretaria Especial de Saúde Indígena).

As mudanças devem incluir alterações nas estruturas vinculadas ao ministério e voltadas à saúde indígena. A fim de controlar recursos da área, o ministro também fala em rever convênios da Sesai com ONGs responsáveis por contratar trabalhadores de saúde.

705 mil

indígenas de 305 etnias são atendidos pela Sesai

A proposta preocupa técnicos do governo que temem esvaziamento ou extinção da secretaria especial, segundo a Folha de S.Paulo. Além disso, lideranças indígenas falam em risco de desassistência, por causa de conflitos entre etnias e grupos ligados à política local.

Para Mandetta, as mudanças visam a atender a interesses da população indígena. “Onde o índio estiver completamente integrado, repassar o dinheiro para o município faz o índio poder estar mais próximo da política que o envolve”, disse ele à Folha de S.Paulo.

O atual modelo de saúde indígena

Por meio da Sesai, o governo federal desenvolve ações de atenção integral à saúde indígena — sobretudo atenção básica — em “consonância com programas do SUS” (Sistema Único de Saúde) e práticas de saúde tradicionais indígenas em todo o país.

Trata-se de um Subsistema de Saúde Indígena no interior do SUS articulado pela secretaria especial em parceria com órgãos vinculados ao Ministério da Saúde e voltados à atuação local, como os 34 DSEIS (Distritos Sanitários Especiais Indígenas) espalhados pelo território.

A política de saúde indígena

O que é o subsistema

Atribui-se a sigla SasiSUS ao Subsistema de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, rede específica de serviços de saúde em âmbito federal. O SasiSUS foi criado em 1999, por meio da Lei Arouca, como forma de atender às especificidades sociais e epidemiológicas das populações indígenas. Desde 2010, a Sesai coordena o subsistema.

Como ele se articula

Uma das principais características do atual modelo de gestão de saúde indígena são os DSEIS, unidades gestoras locais divididas a partir de critérios territoriais, com base na localização de comunidades indígenas. No total, são 34 em todo o país. Além dos DSEIS, a estrutura de atendimento local para a população indígena abrange postos de saúde, polos base (administrativos) e as chamadas Casas de Saúde Indígena.

Quais são seus serviços

A atenção básica (ou atenção primária) está no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde. Caracteriza-se por ações no âmbito individual e coletivo voltadas à promoção da saúde (como programas de educação) e à prevenção, ao tratamento e à reabilitação de agravos.

O atual modelo de gestão atende a parâmetros da Política Nacional de Saúde Indígena, documento de 2002 que garante aos povos indígenas atenção integral à saúde, contemplando sua diversidade sociocultural e admitindo a participação das comunidades para controle dos serviços.

Algumas facilidades do modelo são a proximidade das unidades de saúde com comunidades indígenas, a presença de equipes aptas para lidar com esses grupos e a manutenção dos trabalhadores nos DSEIS, mais resistentes a mudanças políticas que estados e municípios.

Além de ações voltadas à atenção em saúde, a Sesai coordena ações de saneamento e edificações em regiões onde vivem grupos indígenas. É responsável também por articular com estados, municípios e ONGs outras ações em saúde e fortalecer o controle social sobre o setor.

Por que a saúde indígena é diferente

A política diferenciada de saúde indígena baseia-se no princípio constitucional de que cabe ao Estado assegurar aos povos originários suas culturas, cosmovisões e organizações sociais — devendo garantir, portanto, um sistema de saúde adequado a seus modos de vida.

“Os povos indígenas têm direito a suas próprias medicinas tradicionais e a manter suas práticas de saúde, bem como desfrutar do nível mais alto possível de saúde, e os Estados devem tomar as medidas necessárias para atingir progressivamente a plena realização deste direito”

Organização das Nações Unidas

na Declaração das Nações Unidas sobre os Direitos dos Povos Indígenas, documento aprovado em 2007

“Para os povos indígenas, a saúde está intimamente relacionada com a Mãe Terra e uma relação equilibrada entre os seres vivos e a natureza. [...] [seus sistemas de saúde] articulam diversos aspectos da sua organização social e da sua cultura, a partir do uso das plantas medicinais, dos rituais de cura e das práticas de promoção da saúde”

Conselho Indigenista Missionário

em encarte educativo sobre saúde indígena, de 2015

No Brasil, a constituição de uma política diferenciada deve se basear na troca de experiências entre equipes médicas e comunidades e na gestão participativa no sistema de saúde, segundo lideranças indígenas. O modelo também estaria relacionado à demarcação de terras, consideradas essenciais para “a vida em seu sentido pleno”.

A gestão da saúde indígena foi transferida ao governo federal tanto pela capacidade técnica da União, maior responsável pela política indigenista, quanto por seu montante de recursos — necessários, por exemplo, para a manutenção de ações permanentes em áreas geralmente remotas. Além disso, o governo não está envolvido em conflitos fundiários que afetam indígenas e lideranças políticas locais.

As particularidades do atendimento de saúde indígena

Cultura

O atendimento médico em comunidades indígenas caracteriza-se pelo que se chama de uma “situação de transculturação”, a partir do contato entre o sistema médico oficial e sistemas tradicionais de cura desenvolvidos pelas populações originárias. A “sobreposição” de ambas as medicinas envolve conflitos de compatibilização entre a equipe médica e o grupo atendido, diz artigo de 1989 da Fiocruz. Nesses casos, é importante haver mediação antropológica tanto no acompanhamento de programas de saúde quanto na formação de pessoal na área.

Geografia

A maior parte das comunidades indígenas está no Centro-Oeste e na Amazônia, vivendo em aldeias distantes, esparsas e de baixa densidade demográfica. Isso implica dificuldades de acesso que, somadas à deficiência de recursos e de infraestrutura, exigem a articulação de um sistema de comunicações permanente, a fim de dar continuidade a ações (em saúde, por exemplo) voltadas a essas populações.

Perfil epidemiológico

As comunidades indígenas costumam apresentar perfil epidemiológico diferente das não indígenas no Brasil. Incidências maiores de desnutrição, DSTs, doenças negligenciadas e enfermidades preveníveis tendem a ser comuns entre essas populações, devido a más condições sanitárias onde a maior parte delas vive e a dificuldade de acesso a serviços de saúde. Mudanças sociais, econômicas e ambientais também podem levar ao aumento de doenças crônicas (câncer, hipertensão, diabetes) e mentais (alcoolismo, suicídio) entre grupos que têm contato com áreas urbanas. São fatores diretos para esse quadro as transformações aculturativas em seus modos de vida, o estresse social e a marginalidade econômica.

O que diz a experiência

Antes da criação da Sesai, a saúde indígena era organizada, desde 1999, pela Funasa (Fundação Nacional de Saúde), agência federal responsável por criar políticas na área sanitária, além de atuar por prevenção e combate a doenças e atenção para populações carentes.

Ainda que contasse com a estrutura do Subsistema de Saúde Indígena e os DSEIS — semelhanças com o paradigma atual —, o modelo antigo incluía convênios com municípios e com organizações destinadas a realizar serviços de atenção, prevenção e saneamento. A ideia era considerada uma “solução temporária” para as deficiências em saúde.

Ao longo do tempo, lideranças indígenas consideraram que a manutenção do modelo havia tornado “figurativos” conselhos de participação e “inócuas” deliberações de movimentos organizados ligados à saúde. A falta de controle social resultou em piora da qualidade dos serviços.

“Já estivemos na saúde nos municípios e foram nossos parentes que morreram. [...] Muitas lideranças políticas em municípios eram ligadas a latifundiários. Perdemos muita gente por desassistência”

William Domingues (Uwira)

presidente do Condisi (Conselho Distrital de Saúde Indígena), em entrevista à Folha de S.Paulo de 18 de fevereiro de 2019

Em 2004, a execução direta do atendimento em saúde foi recuperada pelo governo federal, e às conveniadas sobrou o papel de contratar pessoal, fornecer insumos às aldeias e deslocar indígenas de sua residência até equipamentos de saúde distantes, por exemplo.

Além da “falta de controle de recursos” concedidos a ONGs para essas atividades, os problemas de agora, segundo o ministro da Saúde, envolvem o alto volume de indicações políticas nos DSEIS.

Para líderes e organizações do setor, no entanto, o repasse da responsabilidade pela saúde para estados e municípios não resolve problemas como esses — o ideal seria corrigi-los no sistema federal.

O que significa a proposta do governo

O Nexo conversou com Nayara Scalco, aluna de doutorado em saúde pública na USP (Universidade de São Paulo), sobre eventuais problemas no Subsistema de Saúde Indígena e modos de resolvê-los.

Como a sra. avalia a proposta de repassar a saúde indígena a estados e municípios?

Nayara Scalco Não acho que mudar a gestão da saúde indígena para os municípios é o caminho. A gestão federal é uma antiga reivindicação do movimento indígena. Isso vem desde que eles solicitaram o subsistema, em 1986, antes da promulgação da Constituição Federal [que dispôs sobre os direitos dos povos indígenas]. Entre os motivos para a reivindicação estão as disputas pela demarcação de terras. Por causa dessas disputas, e dessa violência, os indígenas ficam mais vulneráveis quando a gestão da saúde vai para estados e municípios.

Além disso, as experiências [nos anos 2000] envolvendo a gestão pelos municípios da saúde indígena não funcionaram. Em muitas cidades, houve denúncias de uso indevido de recursos, ou mesmo de falta de uso do dinheiro de incentivos do governo federal. A gestão [da saúde] chega até a ser difícil em casos de territórios indígenas que ultrapassam os limites de municípios e estados. Não me parece ser uma solução.

Uma das ideias do ministro [da Saúde] é transferir a gestão do SasiSUS [Subsistema de Saúde Indígena] apenas em algumas regiões, como o Sul e o Sudeste do Brasil. É preciso considerar que mesmo nesses lugares há comunidades indígenas que exigem especificidades no tratamento em saúde — ainda que estejam mais próximas das grandes cidades. Os povos Guarani-Mbyá, por exemplo, que estão sob um DSEIS que vai do Rio de Janeiro ao Rio Grande do Sul, são nômades. Eles circulam por todo o território. Imagine o que seria [caso a gestão da saúde fosse feita pelos estados] se esses grupos, em algum dia, deixassem São Paulo e fossem ao Sul, ou para fora do país.

O modelo atual de saúde indígena tem problemas?

Nayara Scalco Não dá para dizer, em hipótese nenhuma, que não temos problemas na organização da atenção aos povos indígenas. São problemas complexos, de diversas ordens — assim como temos problemas de diversas ordens e complexidades no SUS. Por isso não penso que a mudança de gestão do sistema vá solucionar o problema.

Uma grande discussão que envolve a saúde indígena é a contratação da força de trabalho. Várias questões [trabalhistas, por exemplo] influenciam esse quadro, e discutimos muito como contratar da melhor forma possível os profissionais para atuarem dentro das áreas indígenas. Até pouco tempo atrás, tínhamos médicos em todas as aldeias — mas agora não os temos mais, por causa da saída [no fim de 2018] dos cubanos do programa Mais Médicos. Não é um contexto fácil.

Além da contratação da força de trabalho, é um desafio a própria preparação dos profissionais contratados para atuarem num contexto culturalmente diferente. Em muitos casos, esse contexto [o da saúde indígena] envolve difícil acesso logístico e falta de estrutura física para prestar a assistência. Não é exatamente um problema o lugar onde os indígenas estão, mas levar a eles uma assistência de qualidade.

Por último, sem dúvida, precisamos, sim, nos aproximar de municípios e estados nessa assistência. Isso porque, quando o indígena precisa de qualquer atendimento que foge da atenção básica prestada na aldeia [e que compreende o SasiSUS], ele é encaminhado para unidades do SUS nos estados e municípios. E esse fluxo [da União para outros entes] tem que ser melhorado. Os indígenas precisam da garantia de que serão bem atendidos. Há muitas reclamações, denúncias de preconceito, de reclamações de atendimento inadequado quando os indígenas saem da aldeia. Por isso, sem dúvida nenhuma, é necessário aproximar a gestão municipal e a gestão estadual do subsistema federal de saúde indígena.

Por que a política de saúde indígena é um tema sensível? E que aspectos o governo deve considerar antes de reformulá-la?

Nayara Scalco O primeiro ponto é ouvir os índios. A questão mais importante da ideia do SasiSUS é construir o sistema com os povos indígenas. Nós — governos, Estados, não indígenas — não somos capazes de determinar o que é melhor para eles. É fundamental que exista um canal de diálogo franco, sincero e esclarecedor entre eles e os governos. Muitas vezes, os indígenas têm caminhos e respostas para problemas que não conseguimos solucionar.

Além disso, é fundamental manter o Subsistema de Saúde Indígena. Estamos, sim, falando de uma população diferente, que tem especificidades culturais e epidemiológicas. Em que pese a fragilidade de nosso sistema de informações, nós sabemos que há diferenças nas causas de óbito [entre indígenas e não indígenas], sabemos que crianças indígenas morrem muito mais, e morrem por causas evitáveis. H�� diferenças importantes, que exigem diferentes formas de atenção.

Estamos falando de populações — são mais de 300 povos — com compreensões diferentes de saúde, doença, vida, corpo. Que têm pajés, parteiras, curadores, rezadeiras. Gosto muito da fala de um indígena, o Ailton Krenak, que diz que somos sujeitos coletivos. Para ele, somos sujeitos coletivos porque envolvemos a natureza — “eu não moro na natureza, eu sou parte dela, e ela compõe minha saúde”, em resumo. Isso é fundamental de entender, porque traz especificidades importantes para o atendimento em saúde. Por isso é fundamental, por exemplo, a demarcação de terras indígenas. E por isso é fundamental a participação efetiva desses povos nas políticas de saúde. Se não pararmos para ouvi-los, se não tentarmos construir essa política coletivamente, teremos poucos avanços na qualidade da assistência.

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