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O que é e como pode ser usada a eletroconvulsoterapia

Tratamento para certas condições psiquiátricas se tornou mal visto, mas ainda é defendido por pesquisadores. Técnicas modernas o tornaram mais seguro

No início de fevereiro de 2019, o Ministério da Saúde publicou um documento que apresentava mudanças em sua Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas.

Entre as alterações introduzidas pelo texto, consta a possibilidade de internação de crianças e adolescentes em hospitais psiquiátricos, a adoção da abstinência no tratamento de dependentes de drogas e a autorização para a compra de aparelhos de eletroconvulsoterapia (os eletrochoques) para o Sistema Único de Saúde.

As medidas foram consideradas um retrocesso por parte de especialistas, profissionais e associações da área da saúde.

Em meio às críticas, o ministro da saúde, Luiz Henrique Mandetta, recuou no dia 11 de fevereiro, ao afirmar que o texto preparado pela equipe está em discussão e pode ter alguns tópicos alterados.

A princípio, segundo o jornal O Estado de S. Paulo, a nota havia sido apresentada como definitiva.

Sobre o eletrochoque, Mandetta afirmou que seu uso faz parte do arsenal terapêutico e que, quando feita de forma humanizada e respeitando indicações técnicas, sua adoção não pode ser descartada.

O ministro defendeu ainda que a compra dos equipamentos não seja banida: “Não é função do Ministério da Saúde vetar, nem deixar ideologizar essas discussões”, disse.

O documento

A nota de 32 páginas foi assinada pelo então coordenador nacional de saúde mental do ministério, Quirino Cordeiro, que deixou o Ministério da Saúde em seguida.

Baseada em portarias e resoluções publicadas entre outubro de 2017 e agosto de 2018, ela foi divulgada no site do Ministério da Saúde no dia 4 de fevereiro, mas foi retirada do ar dias depois, devido às críticas.

Ao portal G1, o Ministério da Saúde esclareceu que o texto ainda não está pronto e passa por uma consulta interna no Sistema Eletrônico de Informações, por meio do qual receberá contribuições de servidores do ministério e de outros órgãos, como o Conselho Nacional de Secretários de Saúde e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).

Depois de chegar à versão final, o documento ainda precisa ser aprovado pela diretoria da área e pela secretaria. Não há uma data prevista para conclusão e implementação.

Reproduzido por uma reportagem da Folha de S.Paulo, o trecho que abordava a eletroconvulsoterapia, um dos mais controversos do documento, dizia que:

“Quando se trata de oferta de tratamento efetivo aos pacientes com transtornos mentais, há que se buscar oferecer no SUS a disponibilização do melhor aparato terapêutico para a população. Como exemplo, há a eletroconvulsoterapia, cujo aparelho passou a compor a lista do Sistema de Informação e Gerenciamento de Equipamentos e Materiais do Fundo Nacional de Saúde.”

Ainda segundo o texto, a compra desse tipo de aparelho deve ser indicada para tratamento de pacientes “que apresentam determinados transtornos mentais graves e refratários a outras abordagens terapêuticas”.

De onde vem a resistência ao tratamento

A eletroconvulsoterapia foi criada na década de 1940 e, ao longo do século 20, se estabeleceu no mundo todo como uma técnica de tratamento eficaz para algumas condições psiquiátricas, como a esquizofrenia catatônica.

“O grande inconveniente dos eletrochoques, no início, era serem feitos sem relaxamento muscular e anestesia. Os doentes se debatiam e fraturavam os ossos. Também vomitavam, engoliam as secreções, contraíam doenças respiratórias e, às vezes, morriam sufocados. Os equipamentos, sobretudo em hospitais públicos, eram mal regulados, o que fazia com que os choques fossem excessivos ou ineficazes. Nesse quadro, o tratamento ficou associado à violência e ao medo”, descreve uma reportagem de 2008 publicada pela revista Piauí.

No Brasil, assim como em outros países, houve casos de eletroconvulsoterapia usada como punição ou de maneira indiscriminada, no tratamento de condições que não se beneficiam do tratamento.

Entre as décadas de 1960 e 1970, no bojo da contracultura, movimentos que ficaram conhecidos como “antipsiquiatria”, surgidos em países como Inglaterra, Estados Unidos e Itália, passaram a questionar práticas da psiquiatria tradicional, como as internações, a contenção física e o isolamento de pacientes e a eletroconvulsoterapia. O tratamento passou então a ser inibido na psiquiatria por conta do imaginário criado em torno dos eletrochoques, associado à tortura.

Após a divulgação do documento do Ministério da Saúde, especialistas manifestaram preocupação pela forma como a adoção da eletroconvulsoterapia foi apresentada, sem ênfase em protocolos, na regulação ou fiscalização, cuidados considerados imprescindíveis para impedir o “uso sem controle” e não repetir erros passados.

Questionam, ainda, haver interesses econômicos relacionados ao investimento no tratamento: “Uma vez que o SUS já dispõe disso [em alguns hospitais, mas sem financiamento federal], isso levanta a suspeita sobre a quem interessa essas compras”, disse Rosana Onocko, da Associação Brasileira de Saúde Coletiva, à Folha de S.Paulo em 11 de fevereiro.

Os planos de saúde também gastariam menos com algumas sessões de eletroconvulsoterapia do que com psicoterapia por um longo período.

O Nexo entrevistou Paulo Dalgalarrondo, professor titular de psiquiatria da Unicamp, e resume abaixo, em 5 pontos, o que é preciso saber sobre o tratamento.

Eletroconvulsoterapia, em 5 pontos

Como funciona

“O nome atual é eletroconvulsoterapia e não eletrochoque, como se chamava antigamente, porque foi descoberto em pesquisas que o essencial nessa terapêutica é a ‘convulsão’ que ocorre no cérebro, na despolarização geral dos neurônios com a estimulação elétrica, que é o choque. Não é a passagem de corrente elétrica no cérebro que tem efeito terapêutico. Por isso [o termo] eletroconvulsoterapia, e não eletrochoque.

A partir dos anos 1980, muitos trabalhos [científicos] mostraram a eficácia e a segurança da eletroconvulsoterapia.

Ao mesmo tempo, surgiu a chamada ‘técnica modificada’ da eletroconvulsoterapia, ou ECT modificado, que consiste em, antes de fazer a aplicação da corrente elétrica no cérebro, sedar ou dar um hipnótico ao paciente, uma droga que o faz dormir, e, ao mesmo tempo, um relaxante muscular potente, a succinilcolina, além de colocá-lo no respirador, fazendo uma hiperoxigenação. Ela é muito importante porque, embora a passagem de corrente elétrica no cérebro humano não seja lesiva, o que é perigoso para o cérebro é a não respiração, durante a convulsão, que pode causar dano cerebral. É o que se faz na maior parte do mundo hoje.

Isso tornou o procedimento mais confortável, com menos efeitos colaterais, como a convulsão motora, no corpo, que causava abalos musculares muito intensos.

Sobre o mecanismo de ação do ECT, o porquê de ser tão eficaz para algumas condições, a resposta é que, a rigor, o mecanismo funcional, terapêutico, não é bem conhecido. Há várias hipóteses, sobretudo de mudança da sensibilidade dos receptores neuronais aos neurotransmissores, principalmente do sistema noradrenérgico. Esse é o modelo mais aceito, mas não é consenso. Em psiquiatria, não há consenso em quase nada”, disse Dalgalarrondo.

Para quem é indicada

Para portadores de esquizofrenia catatônica e em casos severos de depressão, como a depressão psicótica, em que o paciente apresente por exemplo sintomas psicóticos e delírios, ou quadros com alto risco de suicídio.

Hoje, segundo o professor, as indicações de em quais casos o tratamento é eficaz estão muito bem determinadas na literatura científica, o que ainda não havia sido suficientemente mapeado em meados do século 20.

Status atual no Brasil

O Conselho Federal de Medicina regula o uso da eletroconvulsoterapia desde 2002. Apesar disso, segundo o professor, ela é muito pouco aplicada no Brasil, especialmente em comparação com países como Suécia e Canadá. Fora das universidades públicas e dos hospitais universitários, há pouquíssimos lugares que a ofereçam.

Estigma

“O principal motivo para que ela não seja usada hoje é o estigma. Há em torno da ECT uma aura de punição, de tortura, de que é uma coisa medieval. Na comunidade científica, em congressos internacionais, é um dos tratamentos que se discute e é extremamente respeitado. Ele tem um prestígio científico muito bom, de ser um tratamento muito eficaz, seguro e relativamente barato, sobretudo para quadros muito graves. Apesar disso, é muito mal visto pela opinião pública”, disse Dalgalarrondo.

“É um erro o ECT não ser mais utilizado aqui, nas indicações corretas. Se você é pobre no Brasil e tem uma depressão grave, psicótica, muitas vezes morre disso e não recebe um tratamento por ECT. As pessoas não têm acesso ao tratamento. Em outros países, nos melhores centros psiquiátricos do mundo, essa pessoa faria a eletroconvulsoterapia, mas no Brasil não vai fazer. Vai ficar sem e vai sofrer as consequêẽncias de não ser adequadamente tratado”

Paulo Dalgalarrondo

professor titular de psiquiatria da Unicamp

Riscos e efeitos colaterais

“Durante o período em que o paciente está fazendo eletroconvulsoterapia, e algumas semanas depois do tratamento, ele tem um prejuízo da memória que a gente chama de ‘amnésia transitória do ECT’. O mesmo acontece com quem trata com antidepressivo.

Ele também pode causar náuseas no período seguinte à aplicação. Em alguns casos, o paciente pode machucar o lábio ou os dentes quando se aplica a corrente. E pode ter um pouco de dor de cabeça depois.

Por ser um procedimento em que se faz sedação e relaxamento, em um centro cirúrgico, também apresenta os mesmos riscos de um pequeno procedimento cirúrgico.

Pode haver uma arritmia cardíaca, causada por sedação exagerada, pode-se aspirar um pouco de suco gástrico e ir para o pulmão, por exemplo. São eventos raros, mas podem acontecer.

Em condições graves, não há nenhum procedimento médico que seja 100% seguro. Os antidepressivos e antipsicóticos também não são. O que vale, na medicina, é a relação risco-benefício. Nesse aspecto, no caso do ECT, o benefício é bem maior que o risco”, diz o professor.

Rumos da Política de Saúde Mental no país

Os pontos anunciados pelo documento do ministério alteram os rumos da Política de Saúde Mental adotada no país nas últimas décadas, caracterizada por um esforço em reduzir a hospitalização de pacientes de saúde mental. 

As políticas que vêm sendo implementadas até o momento estão amparadas na lei 10.216, de 2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica, que estabeleceu novas diretrizes para o cuidado à saúde mental no Brasil.

Ela resultou de um movimento em defesa de uma reforma psiquiátrica, que ficou conhecido como antimanicomial, iniciado nos anos 1970 e fortalecido com a instituição do SUS, em 1988.

Esse movimento denunciou as violações de direitos, os abusos e maus-tratos cometidos contra pacientes de instituições de saúde mental no país.

Muitos eram internados por tempo indeterminado em hospitais psiquiátricos sem infraestrutura ou cuidados adequados, e serviam como “depósito” não só de doentes mentais como de outros elementos indesejáveis para a sociedade, como mostra o livro-reportagem “Holocausto Brasileiro” de Daniela Arbex, que trata do Hospital Colônia de Barbacena, em Minas Gerais.

A partir do movimento, a política de saúde mental nacional passou a tender para um modelo substitutivo ao atendimento, sem tirá-los do convívio social e com o fechamento de leitos psiquiátricos.

Em substituição aos antigos manicômios, surgiram em 1986 os Centros de Atenção Psicossocial (Caps), unidades de atendimento do SUS voltadas para a saúde mental, com profissionais de áreas diversas, como psiquiatras, psicólogos e terapeutas ocupacionais, que tratam pacientes com transtornos psiquiátricos ou problemas causados por álcool e drogas.

Uma das mudanças de paradigma trazidas pela primeira versão da nota do ministério é que os Caps deixariam de ser a principal referência no atendimento de saúde mental no país.

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