Desde 2016, o Brasil vive um dos surtos de febre amarela mais expressivos de sua história, com a propagação para áreas de São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia e Espírito Santo que não vinham sendo atingidas. Surtos ocorrem quando há um aumento maior do que o esperado de uma doença em regiões específicas.

Segundo dados do Ministério da Saúde, foram identificados, entre julho de 2016 e junho de 2017, 777 casos de febre amarela em humanos e 261 mortes pela doença. Os surtos de febre amarela geralmente têm picos na época das chuvas, entre dezembro e maio, já que a água facilita a propagação de mosquitos que a transmitem.

O ministro da Saúde, Ricardo Barros, chegou a anunciar o fim do surto de febre amarela em setembro de 2017, devido à queda de novos casos. O problema voltou, no entanto, junto com as chuvas, a partir de novembro.

Entre julho de 2017 e o final de janeiro de 2018, foram confirmados 130 casos da doença e 53 mortes causadas por ela no país. Ou seja, mais de um terço das pessoas com a doença confirmada morreram.

Isso levou ao anúncio de uma série de medidas para tentar contê-la, entre elas uma campanha de vacinação voltada a 19,7 milhões de pessoas em São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia. O Nexo explica abaixo o surto da doença em dez pontos.

Como se contrai febre amarela?

A febre amarela é uma doença presente em áreas das Américas do Sul e Central, e em alguns países da África, como Angola e Congo. Ela é causada por um vírus do gênero Flavivírus, que atinge tanto pessoas quanto macacos. Atualmente, no Brasil, a febre amarela é transmitida principalmente pelos mosquitos Haemagogus e Sabethes presentes nas florestas.

Quando esses mosquitos picam macacos infectados, eles mesmos podem se infectar. E quando picam pessoas, podem infectá-las. Por esse motivo, os humanos afetados pela febre amarela são normalmente aqueles que moram próximo às florestas com macacos infectados ou que vão até elas para pescar, fazer turismo ou extrair madeira, por exemplo.

O governo acompanha os locais em que há mortes de macacos por febre amarela, assim como pessoas contaminadas, porque as áreas em que esses casos ocorrem são aquelas com risco de contaminação.

A febre amarela não pode ser transmitida diretamente de pessoas para pessoas, ou de macacos para pessoas. O mosquito é sempre necessário como vetor intermediário.

Quais são os sintomas da febre amarela?

Na maioria dos casos, as pessoas infectadas pelo vírus da febre amarela não apresentam sintomas, ou desenvolvem sintomas leves. Quando os sintomas ocorrem, eles surgem em um período de 3 a 6 dias após a picada de um mosquito infectado.

Os primeiros são febre alta e súbita, calafrios, cansaço, dor de cabeça, dor muscular e mal estar. Após algumas horas a pessoa doente pode sofrer náuseas, vômitos e diarreia. A recuperação pode vir em três ou quatro dias.

Em casos mais raros, os sintomas se agravam. Muitas vezes, isso ocorre um ou dois dias após uma melhora momentânea, mas é possível que a piora ocorra sem essa trégua.

O doente pode sentir dor abdominal, diarreia e vômitos. O vômito e as fezes podem estar enegrecidos pelo sangue de hemorragias internas.

Pode ocorrer sangramento do nariz, gengivas e manchas de sangue sob a pele, além de funcionamento inadequado de órgãos vitais, como fígado e rins, e icterícia, ou seja, olhos e pele amarelados. Pode haver diminuição do volume ou mesmo ausência completa de urina, e coma.

Uma parcela alta das pessoas que desenvolvem a febre amarela (40% a 60%) morre. Por isso, ela é considerada uma doença infecciosa grave. Aqueles que sobrevivem tendem a se recuperar completamente e ficam imunes para o resto da vida.

O que é 'febre amarela silvestre' e o que é 'febre amarela urbana'?

A febre amarela humana, transmitida a partir de macacos infectados por intermédio dos mosquitos Haemagogus e Sabethes, é chamada de “febre amarela silvestre”.

Até o momento, tudo indica que esse é o tipo de transmissão que vem ocorrendo no Brasil. Mas o mesmo vírus pode ser transmitido nas cidades, entre pessoas infectadas e outras pessoas, principalmente por meio do mosquito Aedes aegypti  - que também transmite dengue, zika e chikungunya.

A doença é exatamente a mesma, mas, pela diferença na forma como é transmitida, é chamada de “febre amarela urbana”. A ocorrência desse tipo de transmissão é perigosa porque as áreas urbanas concentram muito mais pessoas do que as com florestas. Em sua versão urbana, a doença pode se alastrar mais rapidamente e causar mais mortes.

A febre amarela urbana existiu no Brasil até a década de 1940, mas a doença foi erradicada nas cidades por meio de campanhas de vacinação e com o combate ao Aedes aegypti.

No momento, o temor é que um número muito grande de pessoas seja afetado pela transmissão silvestre da febre amarela, e que surja um surto de febre amarela urbana.

Qual a origem do atual surto de febre amarela?

A imunização dos macacos que vivem nas florestas por meio da vacinação ou o combate aos mosquitos que vivem nelas é inviável. Por isso, a febre amarela continuou a existir no Brasil em sua versão silvestre, em especial na região amazônica, mesmo com o fim da febre amarela urbana.

As populações que vivem próximas a esses locais ou que viajam até eles continuaram a ser alvo de ações de vacinação.

Um estudo do Instituto Adolfo Lutz, citado em janeiro de 2018 pela Revista Fapesp, indica que a partir de 2014 o vírus passou a se propagar a partir da Amazônia por meio de corredores de florestas, atravessando o Centro-Oeste, chegando a Minas Gerais e São Paulo e continuando rumo ao Espírito Santo.

A doença chegou a macacos de regiões de Mata Atlântica que anteriormente não eram atingidos.

Não está claro o que fez com que o vírus da febre amarela se propagasse, mas é possível que isso tenha ocorrido por meio da migração de macacos impulsionada por mudanças ambientais.

Elas teriam feito com que os animais precisassem buscar novas áreas para viver, carregando a doença consigo. Alterações ambientais também podem ter dificultado a obtenção de alimento, tornando os animais mais fracos e vulneráveis à doença.

Também é possível que mosquitos infectados tenham migrado para áreas mais distantes do que aquelas para as quais normalmente se deslocavam. O mesmo vale para a propagação da doença em áreas até então não afetadas da Bahia.

O que é a 'vacina fracionada' da febre amarela?

A doença avançou de forma relativamente rápida para novas áreas que concentram grandes populações humanas, como as regiões metropolitanas de São Paulo, Belo Horizonte, e a Zona da Mata mineira.

Isso fez com que as pessoas que moram nesses locais, especialmente as que vivem próximo às matas com macacos, passassem a ser alvo de ações de vacinação.

No início de janeiro de 2018, o governo federal anunciou que aplicará a vacina contra a febre amarela em uma campanha direcionada a 77 municípios dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia. Nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, a campanha emergencial com vacinação em doses fracionadas começou nesta quinta-feira (25).

Espera-se atingir até 19,7 milhões de pessoas, em uma tentativa de frear a propagação da doença e impedir que ela se estabeleça em sua versão urbana.

Como a produção de novas vacinas é um processo custoso e demorado, o governo está recorrendo nessa campanha à chamada “dose fracionada”, que possui 0,1ml do soro que leva à imunização.

Na prática, essa é uma versão diluída da vacina comum, que leva 0,5ml do soro. Com ela, o governo faz o estoque já disponível render mais. A mesma estratégia foi aplicada em 2016 em Angola e Congo, que viveram naquele ano epidemias da febre amarela urbana.

A capacidade de produção mundial de vacinas de febre amarela está sendo pressionada pelos surtos e epidemias em diversas regiões, o que dificulta a obtenção de vacinas adicionais com produtores estrangeiros.

A vacina fracionada da febre amarela é menos eficaz?

Ainda não há um consenso científico sobre por quanto tempo a vacina fracionada é capaz de manter o corpo imunizado.

A Organização Mundial de Saúde parte do princípio de que a imunização dura pelo menos um ano, o que já é tempo suficiente para ajudar a frear o surto. Mas o governo brasileiro trabalha com base em evidências de que esse período é de pelo menos oito anos.

Em 2009, a Fundação Oswaldo Cruz realizou um estudo com 900 pessoas que foram imunizadas com a dose fracionada. Em 2017, a entidade voltou a contatar 374 delas.

Testes de sangue de 319 participantes foram incluídas em uma análise que apontou a existência de anticorpos em 85,3% dos casos, uma proporção similar àquela encontrada em pessoas vacinadas com a dose completa.

Isso foi encarado como indício de que a imunização com a dose fracionada é capaz de garantir imunidade em um nível similar ao da dose completa, por pelo menos oito anos.

Com base nesses dados, o governo orientará as pessoas que utilizarem a dose fracionada a realizar uma nova vacinação após esse período.

Quem deve tomar a vacina contra febre amarela?

Com base em casos de mortes de macacos e pessoas contaminadas, o site do Ministério da Saúde atualiza periodicamente a lista de municípios brasileiros cujas populações devem se vacinar contra febre amarela.

A lista mais recente inclui toda a região Norte e Centro-Oeste e a maior parte das regiões Sudeste e Sul. No Nordeste, Maranhão e partes de Piauí e Bahia têm a vacinação recomendada.

O governo também divulgou a lista de municípios de Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo que serão alvo da campanha com a vacina fracionada.

Em entrevista ao Nexo, a presidente da SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações) Isabella Ballalai afirmou que, como as pesquisas com a dose fracionada foram realizadas com adultos saudáveis e não-gestantes, não se sabe ao certo a sua eficácia sobre outros grupos populacionais.

Por isso, alguns grupos tomarão a vacina completa, para as quais há mais dados em seus casos.

A lista inclui crianças com idades entre 9 meses a 2 anos de idade. Gestantes, pessoas com HIV, mas que não tenham o sistema imunológico debilitado, e pessoas que terminaram tratamento com quimioterapia, mas que não tenham o sistema imunológico debilitado, também devem tomar a dose completa, mas é necessário cautela (veja item 9).

A lista completa pode ser encontrada no site da Fundação Oswaldo Cruz.

Viajantes internacionais de qualquer grupo populacional também receberão a dose completa porque essa é a internacionalmente reconhecida como eficaz.

Quem não deve tomar a vacina contra febre amarela?

Quem já tomou vacina de febre amarela no passado e não vai viajar não precisa se revacinar, mesmo que a última vacinação tenha ocorrido há 10 anos. Em abril de 2017, o Ministério da Saúde brasileiro passou a seguir a determinação da OMS de 2013, em que uma única dose de vacina garante imunidade por toda a vida.

A vacina é segura, mas ela pode trazer complicações. Estima-se que 1 em cada 400 mil casos leva ao desenvolvimento da doença viscerotrópica aguda, que tem sintomas semelhantes aos da própria febre amarela.

Por isso, a vacina é contraindicada para crianças de menos de seis meses de idade e pessoas com o sistema imunológico debilitado. Isso inclui, por exemplo, pessoas em tratamento contra o câncer ou que tenham o sistema imunológico afetado pelo HIV.

Além disso, pessoas com alergia grave à gelatina ou à proteína do ovo também devem evitar a vacina. O vírus atenuado é cultivado em ovos de galinha, e tem a gelatina entre seus ingredientes.

Quem deve consultar um médico antes de tomar a vacina contra febre amarela?

Como há risco de complicações, alguns grupos devem pesar o custo-benefício de tomar a vacina. Isso envolve se certificar de que estão em condições de saúde para se expor a ela e de que as áreas em que circulam realmente são de risco, com casos de contaminação.

Ballalai recomenda que determinados grupos consultem a Secretaria de Saúde local e um médico.

Isso inclui: gestantes, pessoas em fase de amamentação, pessoas com HIV que não estejam com o sistema imunológico debilitado, e pessoas que já terminaram tratamento quimioterápico, não têm previsão de um novo ciclo de tratamento e não estejam com o sistema imunológico debilitado.

A mesma recomendação vale para pessoas acima de 60 anos, que estão mais propensas a desenvolver a doença viscerotrópica aguda (a probabilidade ainda assim é baixa). 

Como é feito o tratamento para febre amarela?

A febre amarela não tem um tratamento específico capaz de combater o vírus em si. Por isso, o tratamento consiste em acompanhar e controlar os sintomas para diminuir os riscos até que a doença passe. O paciente pode ser hospitalizado e mantido em repouso.

Ele pode receber remédios para controle da febre, mas não aqueles que contenham ácido acetilsalicílico, como Aspirina, AAS ou Melhoral. Essa substância aumenta o risco de sangramentos.

Em casos mais graves, o paciente pode receber reposição de líquidos e de sangue e ser levado a uma UTI (unidade de terapia intensiva). Ele deve ser isolado de mosquitos, que poderiam picá-lo e transmitir a doença para outras pessoas.