‘CPI pode ajudar a mostrar por que a evidência é importante na medicina’

Organizadora do 1º Congresso de Evidências Clínicas na Covid-19, professora Milena Marcolino, da UFMG, diz ao ‘Nexo’ que é preciso aproximar a ciência do dia a dia dos profissionais da saúde

O Nexo é um jornal independente sem publicidade financiado por assinaturas. Este conteúdo é exclusivo para nossos assinantes e está com acesso livre como uma cortesia para você experimentar o jornal digital mais premiado do Brasil. Apoie nosso jornalismo. Conheça nossos planos. Junte-se ao Nexo!

Em duas semanas de trabalho, o tema da cloroquina apareceu em todas as sessões da CPI (Comissão Parlamentar de Inquérito) da Covid, no Senado. Antimalárico sem eficácia contra o novo coronavírus e com potencial de causar efeitos adversos, o remédio é defendido pelo presidente Jair Bolsonaro e por congressistas alinhados ao governo como suposto tratamento contra a covid-19.

A senadora Simone Tebet (MDB-MS) chegou a questionar se o nome da comissão não deveria ser CPI da Cloroquina. “Não se fala em outra coisa, a não ser nela. E confesso que isso me deixa muito preocupada. Estamos em rede nacional vendo muitas vezes, aqui, autoridades que não são profissionais da saúde fazerem verdadeira apologia a um remédio que efetivamente não tem eficácia comprovada”, disse.

Um grupo de parlamentares bolsonaristas foi apelidado de bancada da cloroquina. Alguns senadores disseram ter feito uso do medicamento quando contraíram covid-19. Outros, na tentativa de defender sua suposta eficácia, relataram casos anedóticos, sem qualquer valor científico, de médicos que obtiveram resultados positivos ao prescrever a substância.

O ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, se recusou a esclarecer sua posição quanto ao chamado tratamento precoce, que inclui ainda o antiparasitário ivermectina, também ineficaz contra a covid, entre outros medicamentos. A CPI decidiu convocar a médica Nise Yamaguchi, célebre defensora da cloroquina, e a assessora do ministério Mayra Pinheiro, conhecida como Capitã Cloroquina por ter organizado uma missão para difundir o medicamento no Amazonas enquanto pacientes morriam sem oxigênio.

Para a professora Milena Marcolino, do departamento de clínica médica da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais), as evidências científicas já são fortes o suficiente para a medicina descartar o remédio no tratamento de pacientes com covid-19.

Para ela, a popularidade persistente do medicamento mesmo entre profissionais da saúde representa uma má prática médica, mas também é reflexo da dificuldade em lidar com a “sensação de impotência” em relação a uma doença que pode ficar grave e que não tem tratamento.

“Eu já vivi isso. Quando o paciente tem uma infecção viral e a gente não prescreve antibiótico, o paciente fica frustrado. Para ele, a gente é um mau médico”, disse ao Nexo. Por isso, avalia, alguns profissionais recorrem à prescrição de uma “pílula mágica”, mas que acaba tendo um efeitos adversos inesperados.

Integrante do Grupo Mais Evidências, que divulga informações sobre cuidados de saúde baseados em evidências, a pós-doutora em infectologia e medicina tropical organizou no começo de maio o 1º Congresso Brasileiro de Evidências Clínicas na Covid-19. O evento on-line teve mais de 27 mil inscritos. Para ela, a grande participação mostra que os profissionais de saúde querem melhorar suas práticas com base em evidências científicas, não só para o tratamento da covid, mas de qualquer outra doença.

Nesta entrevista ao Nexo, ela defende que o Conselho Federal de Medicina assuma uma postura mais decisiva em relação ao suposto tratamento precoce já que o órgão tem como obrigação não só defender os médicos, mas também os pacientes e diz que a CPI pode ser uma oportunidade para a população entender a importância de uma medicina baseada em evidências.

A pandemia reforçou a importância da evidência científica para a tomada de decisões médicas?

MILENA MARCOLINO Sem dúvida. As evidências são importantes em qualquer manejo, de qualquer doença. Um ponto importante é entender o conceito do cuidado de saúde baseado em evidências. O [médico] David Sackett [1934-2015], que é o grande mestre da medicina baseada em evidências, conceituou como o uso judicioso, consciencioso e explícito da melhor evidência disponível para a tomada de decisões clínicas, integrando essa melhor evidência com a experiência clínica, a competência dos profissionais, respeitando valores e preferências dos pacientes.

Um conceito muito errôneo, que muitos profissionais têm, é achar que é só o que está ali no artigo científico. E eles têm um preconceito por causa disso. Mas não é isso, é associar a evidência à experiência clínica e aos valores e preferências dos pacientes. Porque eu não posso querer aplicar uma melhor evidência se, naquele contexto que eu vivo, na cultura em que o paciente nasceu, aquilo não é aceito. Então, a gente tem que olhar toda essa gama ampla.

Essa questão ficou muito evidente com a covid-19 porque nunca se produziu tanto. Todos os pesquisadores do mundo inteiro, que pesquisavam outras coisas, focaram na covid, num esforço colaborativo mundial de trabalhar diferentes aspectos dessa doença nova, desde o diagnóstico, os tratamentos, as vacinas. E aí, como se produz muito, fica até difícil de diferenciar o que é bom do que é ruim. Mas é importante para guiar a melhor prática clínica. As escolas e os cursos de saúde deveriam introduzir esses conceitos básicos. Isso ainda está muito defasado.

Os médicos são preparados e entendem bem como a ciência é produzida?

MILENA MARCOLINO A gente tem que focar, neste momento, em fazer essa ponte da ciência com o profissional de saúde. É importante ele estar aberto para isso. A gente viu, no congresso, que eles estão abertos sim. A gente conseguiu 27 mil participantes. Foi um sucesso que mostra que as pessoas realmente querem saber das evidências, querem melhorar a prática e querem mudar essa realidade. A gente tem que atuar junto às escolas médicas, aos outros cursos de saúde, para que esse conhecimento seja obrigatório, em qualquer curso, porque é assim que a gente quer melhorar o cuidado, não só na covid. A gente também sofre com problemas de tratamentos inadequados para outras doenças. Isso é a medicina como deve ser hoje. Deve ter isso hoje como um princípio básico.

No dia a dia, o conhecimento prático acaba tendo um peso maior?

MILENA MARCOLINO Ele deve ser integrado à melhor evidência. Por quê? Quando a pessoa tem só um conhecimento prático, sozinha, ela tem o conhecimento daqueles casos que ela gerenciou. Nos grandes estudos, foram centenas de pacientes analisados. Então, não vai ter o que a gente chama de viés, só aquela pequena amostra dele. Às vezes, ele teve a impressão que aquilo ali funcionou, mas pode ter sido coincidência. A gente não despreza a experiência prévia. A experiência prévia é muito importante. Mas, para a gente ter embasamento do que realmente funcionou ou não, a gente precisa desses estudos que avaliaram com metodologia rigorosa vários pacientes para ver o que realmente funciona ou não.

Às vezes a pessoa acredita muito que um tratamento funciona, como, por exemplo, o chamado kit covid. A gente sabe que a maior parte dos pacientes com covid não é internada. A maior parte tem a doença leve. Então aí ele vai tratar vários pacientes e dizer que foi com o kit covid e os pacientes não internaram. Mas já ia ser pouca internação, né? Isso é muito importante para os médicos e para os profissionais entenderem. Infelizmente, o tema está muito politizado, muito dicotomizado, e algumas pessoas têm dificuldade de entender, de aceitar que não é realmente benefício. Eles veem os resultados dos estudos e mesmo assim não querem acreditar. Aos poucos a gente pode lutar para isso mudar. Tem muita gente engajada. A própria CPI ajuda também. A gente pode mudar essa realidade e melhorar a medicina do país.

O fato de, às vezes, não ter evidências fortes o bastante colabora para os médicos defenderem crenças?

MILENA MARCOLINO Sem dúvidas, quando a evidência é moderada, dá margem à discussão. Se a evidência é forte, a recomendação é fazer ou não fazer. Se é moderada, tem que discutir com o paciente e fazer uma decisão compartilhada. “Olha, a gente não tem certeza, a evidência ainda é incerta, pode ter benefício, pode não ter.” Discutir com o paciente dentro dos valores e das preferências dele que isso é possível e seria o mais recomendável. Com a cloroquina, com a ivermectina, a gente já tem evidências sólidas de que não funcionam. Da mesma forma, com todos os outros tratamentos do kit covid. Isso, infelizmente, é uma má prática.

A grande dificuldade é a sensação de impotência em relação a uma doença que pode ficar grave e não tem como falar para o paciente qual o tratamento que ele pode fazer. Eu já vivi isso. Quando o paciente vai gripado, tem uma infecção viral, e a gente não prescreve antibiótico, o paciente fica frustrado. Para ele, a gente é um mau médico. Esses médicos têm essa dificuldade de lidar com isso também, do paciente não ficar satisfeito ao sair sem um pílula mágica, sem um tratamento, e acaba prescrevendo esse tratamento que tem tanto efeito colateral.

Ainda existe disputa sobre esses remédios dentro da ciência?

MILENA MARCOLINO O consenso científico existe. Mas, infelizmente, alguns médicos negam a evidência que já existe. A visão daquele médico pontual [que defende a cloroquina] não é uma visão mais importante do que um grande estudo clínico. A cloroquina, por exemplo, teve uma grande revisão sistemática. Pegaram vários estudos, combinaram esses estudos, e viram que não tem potencial de benefício, pode ter muito malefício. Então, é má prática.

Essa revisão sistemática é a evidência mais forte que se pode ter?

MILENA MARCOLINO É a evidência mais forte que tem. Ela foi promovida pela Organização Mundial de Saúde, pela Instituição Cochrane, que nesse tipo de estudo é a mais respeitada, com metodologia rigorosíssima.

A autonomia do médico acaba sendo uma carta branca para o médico experimentar no paciente qualquer tipo de remédio?

MILENA MARCOLINO Quando a gente estava no início da pandemia, em que a gente não tinha muita evidência, até fazia sentido a autonomia. O médico poder decidir, e o paciente assinar um termo de consentimento que estava usando o medicamento, sem saber se era benéfico ou não. Mas, neste ponto da pandemia, a gente já tem todas essas evidências de alta qualidade mostrando que não funciona, não é adequado a gente colocar dessa forma. Seria desejável que o Conselho Federal de Medicina assumisse uma postura mais decisiva frente às evidências, porque, na verdade, tem que defender os médicos, mas também os pacientes. Nosso foco principal, na nossa prática, são os pacientes, e eles têm que ser defendidos.

De onde surgem esses tratamentos como a aplicação de ozônio e a nebulização com cloroquina?

MILENA MARCOLINO Alguns surgem, por exemplo, da gripe, da Sars, da Mers, outros tipos de infecção, infecção bacteriana. Ou surgem totalmente da cabeça do médico, como essa questão de cloroquina nebulizada. A gente tem que tomar muito cuidado com tratamentos dessa forma, porque eles têm um alto risco de causar efeitos muito danosos para o paciente e até matar. A gente só pode mesmo prescrever o que a gente já tem comprovação.

A gente tem que realmente seguir o que é mais importante, porque às vezes fica focada nesse kit covid e esquece o que é mais importante, que é o repouso em casa, a hidratação bem abundante. Eu mesma com covid tomava em casa três, quatro litros por dia de líquido. A gente fica muito desidratado e ninguém fala isso. Uma hidratação adequada, uma alimentação adequada, o cuidado para não contaminar as outras pessoas em casa. Isso é muito importante. Procurar ajuda médica para ser monitorado, porque a doença pode ficar grave, com essas novas variantes a gente preocupa ainda mais. O comportamento da doença está mudando.

O médico vai avaliar se o paciente está bem, se tem algum monitoramento até online, dependendo da cidade. Ou então, o paciente vai fazer o acompanhamento na unidade básica de saúde. Porque a evolução da doença, a gente sabe que tem alguns fatores de risco que ajudam a evoluir a doença mais séria. Em algumas pessoas pode acontecer de ficar um quadro mais grave, então a equipe de saúde faz esse gerenciamento do cuidado.

Deve-se suspender o uso de uma vacina mesmo sem a evidência de que ela causa efeitos adversos?

MILENA MARCOLINO A gente tem que ficar de olho. Se surgir qualquer evidência de que é preciso ter cautela com algum grupo, é bom, às vezes, assumir e voltar atrás: “Olha, para esse grupo melhor não usar essa vacina”. A gente pode direcionar para cada grupo determinado um tipo de vacina. Então já que surgiu alguma evidência que talvez não seja adequada, vamos esperar mais evidências. Essas suspensões, pelo menos temporárias, são adequadas. Depois, pode ser definitiva ou não, mas o mais importante é a gente ter cautela para o paciente não ser comprometido.

Primeiro, tem o teste de laboratório, depois testa com poucas pessoas, vê se tem efeito colateral, depois faz o estudo de fase 3, que é o estudo randomizado, que a gente sorteia quem vai receber, quem não vai. A gente fala que tem um cegamento, ninguém sabe quem recebeu a vacina, quem recebeu o que a gente chama de placebo, que não é nada. E a gente analisa esses resultados. Com isso, já pode comercializar, já pode distribuir e ir pra Anvisa, e a Anvisa aprovar.

Depois a gente tem o estudo da fase 4, que são as vigilâncias pós-aprovação. Esses de fase 4 são fundamentais. E já tem algumas evidências. Da Coronavac saiu outro dia que ela protegeu de morte, houve uma morte a cada 25 mil pessoas vacinadas, apenas. A covid é uma doença que mata muito mais do que isso. Essa vigilância pós-aprovação é muito importante, não só pela questão da eficácia, mas também por esses efeitos colaterais. Porque quando a gente faz isso no ensaio clínico, a gente tem dificuldade de ter representatividade de todos os grupos. Às vezes os muito idosos ficam pouco representados. E quando a gente faz a vigilância pós-comercialização, pós-aprovação, aí a gente pode detectar alguns efeitos que não foram vistos nos estudos.

É muito importante a população entender que, se tiver qualquer efeito colateral da vacina, tem que ir na unidade básica de saúde, procurar seu médico, para ele reportar à Anvisa. Eu mesmo tive vários efeitos, reportei de todos os meus pacientes, então isso pode acontecer. Mas, no contexto de pandemia, a gente tem que pensar, a doença é muito grave, a proteção da vacina é importante, então mesmo que a gente tenha efeitos colaterais, eles são em geral leves, toleráveis. Reforçar esses efeitos ajuda muito na melhoria dessa vacina, nós vamos ajudar a escolher grupos adequados para determinada vacina, porque às vezes determinado grupo tem mais efeito colateral com uma ou outra. Então, a população tem um papel importante nisso de nos ajudar.

Se houver evidência de que a vacina causa trombose, por exemplo, ela se impõe se os benefícios superarem os riscos?

MILENA MARCOLINO Se a gente olhar o risco de trombose com a covid ou o risco de trombose com anticoncepcional é muito maior do que o risco com a vacina. Muito mais elevado. Alguns casos de trombose podem, na verdade, ser uma prevalência parecida com o que já é esperado na população mundial. Trombose é uma condição subdiagnosticada e talvez, por essa vigilância pós-vacina, esteja sendo mais diagnosticada porque as pessoas ficaram mais atentas. Então não é essa coisa que aumentou demais.

Todos os conteúdos publicados no Nexo têm assinatura de seus autores. Para saber mais sobre eles e o processo de edição dos conteúdos do jornal, consulte as páginas Nossa equipe e Padrões editoriais. Percebeu um erro no conteúdo? Entre em contato. O Nexo faz parte do Trust Project.