‘A vacinação mudou o perfil de sobrevida do brasileiro’

Ex-coordenadora do Programa Nacional de Imunizações, Carla Domingues diz ao ‘Nexo’ que país já demonstrou ter expertise para proteção em massa e alerta que plano descentralizado contra a covid-19 pode gerar caos

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O Brasil tem o maior programa de vacinação do mundo, capaz de distribuir por ano mais de 300 milhões de doses de imunizantes, soros e imunoglobulinas. Criado em 1973, durante a ditadura militar, o PNI (Programa Nacional de Imunizações) deu uniformidade a um calendário de vacinação por ciclos de vida (criança, adolescente, adulto e idoso), estabeleceu padrões técnicos e uma estratégia que combina vacinação de rotina com campanhas de massa.

Desde sua criação, o programa foi responsável por erradicar no país o tétano neonatal e a rubéola e controlar doenças como o sarampo, a difteria e a poliomielite. “Em 30 anos, a vacinação fez com que a expectativa de vida do brasileiro saísse de 50 para quase 80 anos. A imunização, a água potável e o saneamento básico foram os principais elementos para essa mudança radical no perfil de sobrevida da população brasileira. Nós só ganhamos em ter um programa nacional fortalecido”, disse em entrevista ao Nexo a epidemiologista Carla Domingues, que coordenou o PNI de junho de 2011 a julho de 2019 .

É essa estrutura com 38 mil salas de vacinas e a possibilidade de alcançar 50 mil pontos de vacinação em períodos de campanha que levará o imunizante contra o novo coronavírus a 211 milhões de brasileiros, em 5.570 municípios, quando houver uma vacina segura e eficaz em quantidade suficiente para atender a toda a população.

Para Domingues, o Brasil já demonstrou ter expertise para vacinações de massa. Os maiores entraves para vacinar todos os brasileiros contra a covid-19 estão justamente na dificuldade em adquirir os imunizantes na quantidade necessária e em montar uma estrutura para a aplicação de duas doses num curto intervalo de tempo, o que nunca foi feito no país.

Formada em ciências sociais, com mestrado em saúde pública e doutorado em medicina tropical, ela foi também diretora adjunta do Departamento de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde entre 2009 e 2011. Nesta entrevista ao Nexo, a epidemiologista fala da história do PNI, critica tentativas de descentralizar a vacinação — o que poderia, em sua opinião, gerar caos no país — e defende um plano de comunicação eficiente para convencer as pessoas a se vacinar.

Qual foi o impacto da criação do PNI?

CARLA DOMINGUES Até a década de 1970, tínhamos doenças imunopreveníveis endêmicas no nosso país. Tínhamos mais de 100 mil casos de sarampo e coqueluche, 10 mil casos de pólio e difteria que exigiam muito dos serviços de saúde. Existiam, inclusive, enfermarias só para cuidar dessas doenças, tamanho o número de crianças que se hospitalizavam, tinham complicações e morriam. Em relação à vacinação, havia ações pontuais. Estados que tinham recursos financeiros e estrutura organizavam programas de vacinação, mas isso não impactava na diminuição da carga da doença. A Organização Mundial de Saúde começou a discutir com seus países membros a necessidade de que eles organizassem programas de vacinação, para que pudessem ter um planejamento nacional, com distribuição equitativa de vacinas, e, dessa forma, diminuir a carga de doenças.

O Brasil saiu na frente da OMS em 1973 ao criar o PNI. Em 1974, a Opas [Organização Pan-Americana de Saúde, braço da OMS para as Américas] definiu a criação do PAI [Programa Ampliado de Imunização], que a gente já tinha chamado de PNI. Só em 1974 a Opas deu as diretrizes para a criação desses programas. Então, o Brasil saiu na vanguarda criando o PNI um ano antes.

Qual foi o benefício do programa? Primeiro, você tem uma política nacional. O ministério comprou vacinas, começou a distribuir, definiu um calendário único e, naquele momento, foram colocadas quatro vacinas: pólio, BCG [contra a tuberculose], sarampo e a DTP [tríplice bacteriana], para crianças menores de um ano. Foi um grande avanço. Antes, as ações eram isoladas. Com o programa, havia condições de ter ampla universalidade das ações de vacinação para todas as crianças brasileiras, independente de onde ela morasse. À medida em que o programa foi se fortalecendo, outras vacinas foram incluídas. Na década de 1980, ainda havia baixas coberturas vacinais, em torno de 50% a 60%, o que ainda não impactava nessa mudança do perfil epidemiológico das doenças. Na década de 1990, há realmente um grande esforço nacional na estruturação e fortalecimento do programa, na garantia de fornecimento de insumos e na inclusão de novas vacinas. Houve o fortalecimento da atenção primária, com a criação do SUS e aumentou-se a capilaridade de acesso da vacinação para as crianças. Quase todos os municípios conseguiram atingir elevadas coberturas vacinais. Com isso, mudou-se completamente o perfil epidemiológico dessas doenças.

A gente conseguiu erradicar a pólio em 1994. Outras doenças que aconteciam aos milhares hoje acontecem em dezenas ou não acontecem mais. O tétano neonatal foi erradicado como problema de saúde pública. O sarampo tinha sido eliminado em 2016, infelizmente voltou agora por conta dessas baixas coberturas vacinais. A rubéola foi eliminada. Atualmente, a gente está discutindo leito de UTI para covid-19 e não está discutindo leito de UTI para sarampo, para difteria, para pólio, justamente porque teve o fortalecimento das ações de imunização.

A OMS estima que a vacinação evite que 3 milhões de crianças morram no mundo todos os anos. Em 30 anos, a vacinação fez com que a expectativa de vida do brasileiro saísse de 50 para quase 80 anos. A imunização, a água potável e o saneamento básico foram os principais elementos para essa mudança radical no perfil de sobrevida da população brasileira. Nós só ganhamos em ter um programa nacional fortalecido.

Como é o programa atualmente?

CARLA DOMINGUES Hoje, o ministério compra 30 vacinas para o SUS. Elas são divididas em quase 20 vacinas para o calendário nacional de vacinação e dez que são adquiridas como ação complementar para os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, chamados de CRIEs. Além de ter um calendário para todas as pessoas de uma faixa etária, com vacinas em 37 mil salas, ainda tem mais de 50 CRIEs para pessoas que têm uma condição especial, que precisa de um tratamento diferenciado, de uma vacina a mais. Estamos falando de pessoas com câncer, imunodepressão, problemas hematológicos e transplantados. Eles precisam ter uma vacinação diferenciada porque têm uma imunidade fragilizada. Além de atender a globalidade da população no calendário nacional de vacinação, o programa olha para esse grupo especial e tem um calendário específico para ele.

De onde vêm essas 30 vacinas distribuídas para o SUS?

CARLA DOMINGUES Em torno de 75% eram produzidas nacionalmente na última vez que eu vi, mas todo ano muda, até por conta da expansão do programa. Tem ano em que se compra mais ou menos no mercado internacional.

É comum o Brasil usar vacinas de laboratórios diferentes para a mesma doença? Como é feita a compra?

CARLA DOMINGUES O Brasil primeiro privilegia o mercado nacional. Se tem no mercado nacional, vai lá e compra. Um mecanismo de compra é pelo fundo rotatório da Opas. Esse fundo faz o levantamento de todas as vacinas que os países querem e abre uma licitação internacional. Depois, entrega para os países por meio de mecanismos de compra. Para a hepatite B, por exemplo, tem dois ou três laboratórios. A tríplice viral, que apesar de ter um laboratório produtor nacional, quando tem a necessidade de fazer uma campanha de vacinação e precisa ampliar o número de vacinas, o Brasil busca no mercado internacional. Tem várias vacinas com mais de um fornecedor. A maioria, geralmente, é da mesma plataforma. A DTP [contra difteria, tétano e coqueluche] tem uma com células inteiras e a acelular. São vacinas diferentes. A gestante recebe a dTpa [acelular], a população que não é gestante vai receber a dT [com a bactéria inativada da difteria e do tétano]. Dependendo da vacina e da situação, você pode, sim, ter plataformas diferentes.

Como o programa define as vacinas? Quem participa das discussões?

CARLA DOMINGUES Vou falar da minha experiência enquanto coordenadora até 2019. Primeiro, você analisava a situação epidemiológica, se a doença tem realmente uma carga que justifique introduzir uma vacina no PNI. Porque são duas situações diferentes: eu posso ter uma vacina, mas a doença pode não ser um problema de saúde pública. Vou dar o exemplo da meningite B. É uma vacina eficaz, importante, mas como ação de saúde pública, a meningite B não é endêmica no nosso país. Ela tem uma ocorrência pontual, então não se justifica colocar uma vacina no programa nacional para vacinar toda a população brasileira. Primeiro você olha essa questão.

Essas vacinas têm um custo muito elevado. Nós fazíamos estudos de avaliação de custo-efetividade. Além de avaliar a carga da doença, avalio outros custos adicionais: de internação, de tratamento, quanto tempo é despendido pela família para cuidar daquela criança, para levar a criança ao hospital. E você faz essa comparação com os custos da vacina. E avalia se a vacina, ao ser introduzida no programa, é custo-efetiva. Vou colocar a vacina, ela vai além de diminuir os casos de doença e morte, vai trazer benefícios de economia para o SUS.

Ao se mostrar uma vacina custo-efetiva, o Ministério da Saúde avalia com a Secretaria de Vigilância e com a Secretaria de Ciência e Tecnologia se os laboratórios nacionais têm interesse em fazer um acordo de transferência de tecnologia com os laboratórios privados. Busca-se no mercado internacional quem está produzindo a vacina e quem tenha interesse nesse acordo de transferência de tecnologia para o Brasil. O acordo é estabelecido tendo garantia de fornecimento para o PNI, além de envolver todo o know-how que seria repassado aos laboratórios públicos para que, a médio prazo, possam ter condições de produzir essa vacina no Brasil, significando redução de preços e aumento do conhecimento científico para o país, inclusive impactando na balança comercial, porque vai deixar de importar um produto e ter um produto nacionalizado. Toda essa avaliação era feita.

A gente tinha o CTAI (Comitê Técnico Assessor de Imunizações), que convidava várias sociedades científicas para a gente avaliar as vacinas a partir da carga da doença e desses estudos. O comitê técnico, inclusive, avaliava qual grupo poderia ser mais beneficiado pela vacina. Isso é outro ponto importante. Por exemplo, a vacina da HPV. Ela é registrada na Anvisa para a população de nove a 45 anos de idade. Mas, como ação de saúde pública, a gente só vacina meninas de nove a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos — e nos CRIEs, para a população imunodeprimida. Não vou vacinar a população de nove a 45 anos. Se eu vacinar a população adolescente, vou ter um impacto de saúde pública esperado. Porque, inclusive, se eu tiver elevado a cobertura vacinal, posso ter o que chamamos de imunidade coletiva. Eu vacino um grupo específico mas essa vacina diminui a circulação daquele agente na comunidade e aquela população que não foi vacinada indiretamente está protegida.

Depois disso, ainda passava pela Conitec, que é a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Tendo aval da Conitec, a vacina é autorizada. Negociava-se com o Ministério do Planejamento e o Congresso Nacional a inclusão desse custo ao orçamento do PNI, e uma vez que esse orçamento era incluído, ele passava a ser o que chamamos de rubrica obrigatória. Desde 2014, conseguimos estabelecer que, mesmo havendo contingenciamento de recursos, o orçamento do PNI não pode ser contingenciado. É uma garantia de manter a sustentabilidade do programa.

Os estados e os municípios participam das discussões?

CARLA DOMINGUES No comitê técnico assessor também tinha a participação do Conass (Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e do Conasems (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde). Eles participavam de todo esse processo de discussão. Depois, ainda se levava o assunto para a Comissão Intergestores Tripartite, onde era finalizada a definição do plano. Tudo era pactuado, desde a definição da incorporação da vacina a execução do plano.

Houve a incorporação de alguma vacina nova no período em que a sra. coordenou o PNI? Como foi o processo de registro?

CARLA DOMINGUES Não. Mesmo na pandemia de H1N1, você já tinha o registro da vacina de influenza. O que foi feito? Só foi preciso adaptar a vacina de influenza para aquele vírus pandêmico. Todo ano a vacina de influenza tem que ter o registro novo, porque tem essa mudança da cepa da vacina. Ajustar isso e fazer o registro para aquela cepa nova é um processo muito rápido. E todas essas vacinas que eu falei, elas primeiro tinham o registro e a gente discutia a incorporação depois que o registro era dado. Nunca discutimos a incorporação de uma vacina antes do registro como é o caso agora.

Calendários de vacinação regionais são normais?

CARLA DOMINGUES Podem existir. A vacinação da hepatite B começou na região Norte, mas a decisão foi consensuada com todo mundo, pois havia poucas vacinas e era a região mais endêmica do Brasil. Todos os estados sabiam que um dia a vacina ia chegar neles. Já houve um surto de meningite na Bahia muito sério, em 2009. A vacina seria incorporada ao PNI só em 2010 para as crianças. Então a Bahia fez uma campanha de vacinação até a população adulto/jovem para meningite. Mas isso é pactuado para uma situação regional. Se eu tenho um problema regional, posso atuar regionalmente. Agora, ter um problema global como a covid-19, que não é nem nacional mais, e ter estratégias regionais, isso a gente nunca teve.

Qual efeito teria São Paulo começar antes do resto do país?

CARLA DOMINGUES É um erro. Uma situação muito difícil de resolver. O que vai acontecer? Primeiro, a população não consegue entender que tem um plano nacional e um estadual. Quando tem uma política de vacinação ela sempre é coordenada pelo Ministério da Saúde, e todo mundo sabe, da população do Sul ao Norte, que vai receber a vacina da mesma forma. Se houver uma ação diferenciada, ela é convocada pelo Ministério da Saúde. Imagine que São Paulo comece a vacinar, a população pode migrar para receber a vacina, até porque o governo de São Paulo já falou que receberia essa população. Vai ter vacina para receber todo mundo que for? São duas doses, as pessoas vão ficar um mês esperando a segunda dose em São Paulo? Se a pessoa tomar a primeira dose em São Paulo e resolver voltar à sua cidade? E a campanha começa na cidade onde ela mora e é outra vacina. Ela vai achar que pode tomar aquela vacina, mas não pode. As vacinas não são intercambiáveis. Quem começou com o laboratório A vai ter que terminar com o laboratório A, quem começou com o B vai ter que terminar com o B.

É possível garantir que as pessoas tomem as duas doses?

CARLA DOMINGUES Você tem vacinação com duas doses em crianças, mas estamos falando de calendários específicos que têm prazos definidos. Tem uma rotina de vacinação da criança. A maioria são duas, três doses. Fazer uma campanha de vacinação de massa — e não estamos mais falando de rotina e da criança ser levada ao serviço de saúde — estamos falando de chamar principalmente a população adulta, com duas doses num intervalo curto, isso nunca aconteceu. Isso vai ter uma complexidade muito maior.

A estrutura do PNI comporta a vacina da Pfizer, que precisa ser armazenada a - 70ºC?

CARLA DOMINGUES Hoje, não. Ela teria que se preparar para isso. É possível fazer? É. Mas tem que começar a fazer. Hoje, na atual situação, ela não está preparada. Teria que se buscar parceiros para implementar e tem que ter claro que essa vacina não seria utilizada no Brasil inteiro. É impossível criar uma estrutura para 5.570 municípios, para 38 mil salas de vacinas. Elas deveriam ser utilizadas em hospitais, grandes centros e locais onde há uma densidade populacional muito grande, porque assim se justifica colocar uma vacina que tem uma complexidade muito grande de operacionalização e que tem um custo elevado. Você não pode perder essa vacina. Não pode chegar a uma localidade com poucas pessoas para vacinar e não ter condições adequadas de armazenamento. É uma vacina importante sim, deveria fazer parte do portfólio do ministério, mas teria que ser pensada para ser colocada em regiões estratégicas.

Quanto tempo levaria para uma vacinação em massa contra a covid-19?

CARLA DOMINGUES Depende do tanto de vacina que você tem. O PNI tem expertise de fazer. Olhe a campanha de gripe: a gente vacinou 80 milhões de pessoas em dois, três meses. Agora o que a gente precisa? Ter vacinas e uma estrutura para fazer duas doses. Não estamos falando de fazer uma única dose. Esse é o desafio.

Por que a cobertura vacinal vem caindo no Brasil?

CARLA DOMINGUES Isso é um problema mundial, não só do Brasil. À medida em que as doenças desaparecem, a população tem uma falsa segurança de que não precisa tomar a vacina mais. E se começou a acreditar em notícias falsas nas redes sociais de que se vacinar faz mal para a saúde. A população começa a ficar hesitante. Ao mesmo tempo, a gente tem que ter clareza. O calendário hoje é complexo, tem muitas vacinas, e a gente precisa aumentar o acesso da população às informações, aumentar a comunicação. Isso tem diminuído cada vez mais nos governos, e a gente precisa aumentar, falar da importância da vacina, como ela tem que ser feita.

Por último, tivemos desabastecimento de insumos nos últimos anos. Os laboratórios produtores, tanto públicos quanto privados, tiveram problemas na sua cadeia de produção e eles deixaram de entregar a vacina no quantitativo que o ministério queria comprar. Isso também impactou no acesso à vacinação. Uma mãe para terminar o calendário de vacinação de uma criança até 15 meses precisa comparecer dez vezes ao posto de saúde. Se chega para se vacinar e falta uma vacina, vai ter que voltar 11 vezes. Possivelmente ela pode não ter tempo, porque está trabalhando, pode não ter recurso financeiro, porque é mais uma passagem, então isso acaba dificultando o acesso.

E tem também a questão hoje da dinâmica da sociedade brasileira. A mulher está no mercado de trabalho e ainda é a responsável por levar seu filho para vacinar. Os horários que a gente tem nas salas de vacina muitas vezes são incompatíveis. Os postos de saúde funcionam das 8h às 11h30 e das 14h às 17h, mas se eu só posso ir no horário do almoço, de noite ou no final de semana, nesses horários o posto não estará funcionando. Toda essa complexidade tem impactado na diminuição das coberturas vacinais.

Qual a responsabilidade do PNI sobre a compra de seringas?

CARLA DOMINGUES Isso é uma responsabilidade dos estados ou municípios, dependendo de como é pactuado. Em campanhas nessa magnitude e nessa velocidade, o ministério, numa ação complementar, faz essa compra. Ele poderia ter dois caminhos. Chegar aos municípios e falar: o meu cronograma de vacinação é esse, você vai receber 10 milhões em janeiro, 5 milhões em fevereiro e 2 milhões em março. Então você se programa para comprar as seringas para isso. Como a gente faz com a influenza, mas o município e o estado já sabem qual é a população-alvo que vai ser vacinada. Como não tinha essa definição, o ministério resolveu assumir a compra de seringas, numa ação complementar. Mas não é obrigação do Ministério da Saúde. Agora como ele assumiu, virou responsabilidade dele.

O país vai ter dificuldade em convencer as pessoas a se vacinar?

CARLA DOMINGUES Esse é um ponto chave de todo o processo de vacinação. Ter um plano de comunicação. Você tem algumas situações. O primeiro grupo que tem que tomar vacina é dos idosos e esse idoso está com medo, falando que a vacina vai fazer mal, que é uma engenharia genética que vai mudar o organismo, que a vacina é chinesa e não tem qualidade. Essas notícias nas redes sociais, essas fake news confundem a população. Ela está hesitante em tomar a vacina e eu vou ter que ter uma comunicação para que ele tome.

Eu tenho outra situação de que quem está colocado nos grupos mas está na última etapa, como professores e forças de segurança. Eles podem falar que querem tomar vacina agora, que querem passar na frente. Depois, você tem a situação daquele grupo que não está em nenhum grupo e quer tomar a vacina. Eu vou ter que convencer aquele que está hesitante e precisa da vacina, aquele que quer mas está no final da fila e aquele que tem que esperar porque não é grupo prioritário neste momento e tem que entender que estamos fazendo uma ação de responsabilidade social. Eu tenho que vacinar quem mais tem risco de adoecer, numa questão de equidade. Se eu não tiver uma ação de comunicação adequada, vai ser o caos. A gente precisa efetivamente que tenha um plano de comunicação.

É possível definir uma agenda sem ter vacina ainda?

CARLA DOMINGUES Não, mas é possível pensar em prazos. Com certeza o ministério está certo: enquanto não tiver registro de vacina, não se fala em vacinação. Você vê o exemplo do Reino Unido e dos Estados Unidos. Começaram a vacinação dias depois que tinham o registro da vacina. O marco para começar é o registro. O que a gente pode dizer? Estou preparado para começar a vacinação uma semana depois do registro, 15 ou 30 dias depois. Para isso eu preciso ter o cronograma dos laboratórios que eu fiz parceria e tenho que ter os contratos firmados. Se eu tiver toda essa logística pronta e a vacina já estiver no Brasil, vai ter um prazo de distribuição para os municípios. Se ainda está no laboratório internacional, ainda tem todo o trâmite de desembaraço alfandegário para essa vacina ser nacionalizada, para depois chegar nessa central e ser distribuída aos municípios. O ministério sabe esses prazos. Diante de cada realidade vai poder fazer uma previsão de vacinação. Essa previsão poderia sim ser feita. Agora, marcar datas não pode.

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