Foto: Bruno Kelly/Reuters

Como alocar recursos? A ética do orçamento público na pandemia


A análise do mecanismo de distribuição mostra que, por ser basicamente um critério per capita, a regra de repartição dos repasses ignorou as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde

Mais de 40 mil pessoas já morreram no Brasil e outros tantos milhares infelizmente ainda vão morrer por uma doença que ainda não tem cura nem vacina. O governo de um país em desenvolvimento não tem recursos para liderar esforços globais de pesquisa sobre tratamento ou vacina, mas pode, sim, mitigar os impactos da doença, na saúde e na economia.

Em cada uma dessas áreas, tem que fazer escolhas técnicas: qual a alocação de recursos que mais reduz as mortes pela doença dentre as opções que podem ser custeadas com o dinheiro em caixa? Por exemplo, é melhor comprar um respirador adicional ou alocar alguns leitos a mais em hospital de campanha?

Em muitos casos, contudo, os dilemas não são puramente técnicos, porque envolvem impactos diferentes sobre diferentes atores sociais. Melhor reabrir a economia ou impor um lockdown? O lockdown preserva mais a saúde dos grupos de risco da doença, mas prejudica mais os grupos mais vulneráveis economicamente.

Algumas políticas conseguem romper esses dilemas morais quando há orçamento — por exemplo, combinar lockdown com auxílio emergencial para os mais pobres — ou capacidade de controlar o surgimento da epidemia nos focos iniciais, como observamos até aqui em alguns países muito pobres, na África Sub-Saariana. Mas isso não é possível quando os recursos disponíveis chegam ao limite ou a epidemia se alastrou.

Ainda, alguns desses dilemas não envolvem necessariamente marcadores de idade ou estrato social. Por exemplo, se só houvesse orçamento para uma das opções, o que seria melhor: distribuir equipamentos de proteção individual para os profissionais da saúde, ou máscaras para os cidadãos?

No famoso dilema ético idealizado por Philippa Foot, um trem está fora de controle e se encaminha para atropelar cinco pessoas na ferrovia. Você pode mudar a orientação dos trilhos para que o trem se desvie para a pista lateral, onde ele inevitavelmente vai atropelar uma pessoa. O que você faria?

A resposta está longe de ser óbvia. Importa saber quem são as pessoas em cada um dos trilhos? Ou importa salvar mais vidas, independentemente de quem são? E se as pessoas tiverem chances diferentes de sobreviver ao atropelamento?

No caso do coronavírus, não estamos falando de abstração. Diante da precariedade da estrutura de saúde pública da maior parte dos estados e municípios brasileiros, que precisam desesperadamente da ajuda de recursos do governo federal, o presidente e sua equipe se encontram exatamente no papel de decidir quem vai morrer ou viver diante de um orçamento limitado para ajudar todas as necessidades.

Deveria o governo federal transferir recursos per capita igualmente para todas as unidades da federação? Isso equivaleria a decidir sobre mudar ou não o curso do trem ignorando que pessoas diferentes têm diferentes chances de sobrevivência, já que as mortes totais atribuídas à pandemia estão hoje fortemente concentradas em São Paulo, Rio de Janeiro, Ceará e Pernambuco, enquanto Rio Grande do Sul, Paraná e Minas Gerais, com pouquíssimas mortes, receberiam também recursos volumosos.

Diante da ausência de mecanismos de consulta e amplo debate com a sociedade, é como decidir vendado e sem consultar os maiores interessados — os cidadãos

Deveria o governo federal, alternativamente, transferir recursos conforme a ocupação dos leitos hospitalares, privilegiando aqueles sem capacidade presente de atender a população? Isso equivaleria a decidir sobre mudar ou não o curso do trem ignorando quantas pessoas estão em cada trilho, já que alguns dos estados com maior lotação, como Amazonas e Maranhão, são relativamente pouco populosos.

A decisão ética não é óbvia — depende dos valores que quem comanda a alavanca decide privilegiar. Mas, para qualquer conjunto de valores, uma decisão ética deveria necessariamente levar em conta múltiplas dimensões: a dinâmica epidemiológica, as características demográficas, socioeconômicas e espaciais, e a capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde. E, numa democracia, uma decisão ética deveria ser objeto de ampla discussão com a sociedade.

Seguindo a lógica do SUS, o modelo de enfrentamento da covid-19 tem os municípios e estados como agentes fundamentais para sua operacionalização. Isso está claro na própria alocação de recursos, visto que, até o início de maio, 67% dos valores totais para o combate à doença foram repassados a estados e municípios.

Quatro portarias do Ministério da Saúde explicam a divisão de recursos. A primeira, Portaria nº 395/2020, publicada em 16 de março de 2020, repassou um total de R$ 424 milhões do Ministério da Saúde aos estados, tendo como regra de alocação R$ 2,00 per capita. Depois, em 23 de março de 2020, o MS publicou a Portaria nº 480, destinando R$ 600 milhões a estados e municípios. Novamente, foi observado um valor de R$ 2,00 per capita, no entanto, os governos estaduais que não haviam ainda transferido valores aos municípios deveriam, dessa vez, obrigatoriamente destinar os novos recursos, tendo sua respectiva alocação pactuada em CIB (Comissões Intergestores Bipartite), além de priorizar as redes assistenciais com maior potencial para enfrentamento da covid-19. Nesse segundo repasse, 68,29% do auxílio provindo do Ministério da Saúde foi destinado aos municípios. Já na terceira portaria publicada, nº 774, foram destinados R$ 3,945 bilhões aos entes federativos. Novamente, a metodologia de distribuição foi alterada — nesse caso, o indicador utilizado para definir o repasse dependia da sua gestão local: para alguns estados e municípios, correspondia ao repasse de uma parcela extra do Piso de Atenção Básica, para outros, parcela adicional referente a 1/12 do Limite Financeiro anual do Grupo de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. Do total da verba transferida, 66,9% foi destinado aos municípios.

Mais recentemente, a Portaria nº 997/2020 autorizou a liberação de mais recursos. No entanto, por se tratar de dinheiro originado de emendas parlamentares, os valores foram distribuídos conforme iniciativa do parlamentar responsável, não havendo qualquer conexão com a evolução da doença, a capacidade da oferta de serviços de saúde ou características socioeconômicas dos municípios.

A análise desse mecanismo de distribuição mostra que, por ser basicamente um critério per capita, a regra de repartição dos repasses ignorou as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde. Em particular, os municípios com maior densidade demográfica, onde a doença já se espalhou de forma descontrolada, ou com capacidade de atendimento próxima do limite não foram contemplados com mais recursos.

Diante da ausência de utilização desses critérios para informar os repasses dos recursos, a alocação do orçamento público para enfrentamento ao coronavírus tem sido equivalente a decidir entre desviar ou não o trem de olhos vendados. Pior, diante da ausência de mecanismos de consulta e amplo debate com a sociedade sobre esses critérios, é como decidir vendado e sem consultar os maiores interessados — os cidadãos —, que, de olhos abertos, assistem amarrados nos trilhos o trem se aproximar cada vez mais rápido.

Guilherme Lichand é professor-assistente de economia na Universidade de Zurich e PhD em economia política e governo pela Universidade de Harvard.

Gustavo Fernandes é professor de administração pública na FGV-Eaesp (Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas) e doutor em economia pela USP (Universidade de São Paulo).

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